Gebelik ve Doğum

Gebelikte Grip ve Öksürük

Kışın etkisini yeniden gösterdiği şu bahar aylarında öksürük ile başınız dertte ise öncelikle doğal yollardan tedavi denemekte fayda var.

Genellikle grip ile birlikte başlayan ve grip geçse de uzun süre devam eden öksürüğü kesmek kolay değildir. Birçok insan da bu kalıcı öksürükten şikayet eder.

Kimi zaman gıcık şeklinde, kimi zaman kuru kuru kimi zaman ise balgamın da eşlik ettiği öksürüğü kesmenin çok basit doğal yolları var. Reader’s Digest dergisinde yer alan habere göre, öksürük şurubuna başlamadan önce bu doğal tedavilerden birini denemelisiniz.

1. Kekik çayı:

Kekik, öksürük, üst solunum yolları enfeksiyonları, bronşit ve boğmaca gibi hastalıkların için geçerli olan ve resmi olarak onaylanmış bir tedavidir. Kekiğin küçücük yaprakları öksürüğü yatıştıran bileşenlerle doludur. Öksürük yeni başladıysa, kekik çayı, öksürdükçe kasılan ve bir süre sonra ağrımaya başlayacak olan kasları gevşetir. Kekik aynı zamanda iltihabı azaltır. Kekik çayı yapmak için 2 çay kaşığı ezilmiş kekik yaprağını 1 fincan suda karıştırın, üzerini kapatın ve 10 dakika dinlendirdikten sonra süzerek için.

2. Keten tohumu, bal ve limon:

Keten tohumlarını suda yoğun, yapışkan bir jel olana kadar kaynatın, bu boğazınızı ve bronş kanallarınızı yumuşatacaktır. Bal ve limon da antibiyotik görevi görüyor ve şurubu süper yumuşatıcı yapıyor. Hazırlamak için bir fincan suda 2-3 yemek kaşığı keten tohumunu koyulaşana kadar kaynatın. Süzün ve 3 yemek kaşığı bal ve aynı miktarda limon suyu ekleyin. Az gelirse 1 yemek kaşığı daha ekleyebilirsiniz.

3. Kara biber çayı:

Bu tedavi iki farklı gelenekten geliyor: İngiliz ya da geleneksel Çin tıbbından gelen karabiber çayı, dolaşımı ve balgam akışını harekete geçiriyor. İçine konan bal ise doğal bir öksürük yatıştırıcı ve antibiyotiktir. Karabiber çayı hazırlamak için bir çay kaşığı taze çekilmiş karabiber ve 2 yemek kaşığı balı bir fincana koyun. Kaynayan suyu içine döktükten sonra demlenmesi için 15 dakika bekleyin. Süzdükten sonra ihtiyaç duydukça için. Bu tedavi özellikle balgamlı öksürüklere iyi geliyor. Fakat bu tedavi töntemi kuru öksürükler için uygun değil.

4. Ekşi sevenler için:

Çeyrek bir limona bolca karabiber ve tuz serpin, daha sonra hızlı bir iyileşme sağlamak için bu limon dilimini emin.

5. Ilık süt:

Öksürük için popüler olan diğer bir ilaç bal ile tatlandırılmış bir fincan ılık süt içmektir. kalıcı olarak değil belki ama şiddetli öksürük krizlerinde boğazınızı çok rahatlatacak, gece uykudan uyandırdı ise yeniden uyumanızı sağlayacaktır.

6. Badem:

Bazı eski geleneklere göre, badem öksürük de dahil olmak üzere bronşlarla ilgili problemlerin iyileşmesine yardım eder. 5-6 adet bademi blendir yada rondoda çektikten sonra (bir iki çay kaşığı kadar olması gerekiyor) bir fincan portakal suyu ile karıştırın ve için.

7. Soğan Bal:

Avrupalıların çok sevdiği bu yöntem daha çok gripal şikayetlere iyi gelmekte. soğanın tepesini kesik yarısına kadarını içini oyup, tepesine kadar doğal bal doldurduktan sonra buzdolabında 12 saat bekletiyoruz ve sonrasında bu sıvıyı içiyoruz. içtikten sonra hemen yenisini hazırlayın ve 12 saat sonra da onu icin. kulağa hoş gelmemekle beraber ilaç kullanmadan gribi atlatmanın en güzel yollarından biridir.

8. Pekmez:

Doğu anadolu ve özellikle Malatya’nın vazgeçilmez reçetesi: 2 çorba kaşığı tereyağıyla 1 çorba kaşığı dut pekmezi azıcık (1 tatlı kaşığı suyla) bir taşım kaynatın, ılıkken içirin

9. Elma kabuğu ve çekirdeği:

Bir elmanın kabuğunu soyun, bir kaç da çekirdeğini koyun, birazcık ıhlamur, bir iki karanfil, belki bir tarçın kabuğu.Bir dilim de limon..Bunu üsüttügünüz günlerde sizde için sıcak sıcak ve bolca, ılık ılık için.

Riskli Gebelikler

Riskli gebelikler adından da anlaşılabileceği gibi son derece hassas bir konu olup çeşitli başlıklar altında inceleyeceğiz. Nadir görülen, ancak tanısı konulduğunda hem anne hem bebek için çok ciddi sorunlara yol açabilecek olan bu sorunların gebelik ve doğum sonrası teşhis, takip ve tedavisi ciddi bilgi birikimi gerektirir.

 

İnceleyeceğimiz riskli gebelik sınıfındaki ana başlıklar şöyledir:

 

  • Çoğul gebelikler
  • Servikal yetmezlik ve serklaj
  • Kan Uyuşmazlığı
  • Preeklempsi ve Eklampsi
  • HELLP Sendromu
  • Gebelikte Trombofili ( Pıhtılaşma bozuklukları )
  • Hamilelik ve myomlar
  • Enfeksiyonlar

 

 

ÇOĞUL GEBELİKLER

Çoğul gebelikler insanlık tarihi boyunca ilgi uyandırmış ve bir çok efsaneye konu olmuştur. Çoğu aile için sürpriz olan bu durum günümüzde yardımcı üreme tekniklerinin giderek yaygınlaşması ile daha sık görülmeye başlamıştır. Neyse ki artık tüp bebek tekniklerinin de gelişmesi ile transfer edilen embryo sayıları azaldığından ikiz gebelik oranları da normale dönmeye başladı. Toplum içinde çok ‘’sempatik’’ olarak karşılanan ikiz gebelik, pek çok aile tarafından ‘’bir kerede kurtuluş’’ olarak görülmekle beraber, taşıdıkları özel riskler nedeni ile gebelik boyunca daha özenli ve yakın takip gerektirirler. Ve unutmayın ki, HİÇBİR tüp bebek uzmanı, gebesinin ikiz olmasını istemez, iki embryo transferi yaparken dahi gönlü bir tanesinin sağlıklı bir şekilde tutmasıdır.

Şimdi gelelim, çoğul gebeliklerin aileler için bu kadar istenilen bir durum olmasının karşın bizler için bu kadar endişe uyandırmalarının sebeplerine. Bu konunun gebemiz için ve bebekleri için ayrı ayrı tehlikeleri vardır. Bu nedenle öncelikle Anne adayımız için olan risklerini inceleyelim:

Çoğul gebeliklerde anneye ait risk faktörleri:

Çoğul gebeliğe sahip bir anne adayında; tekiz gebeliğe sahip olunduğundan daha belirgin fiziksel ve fizyolojik değişimler olur. Bir kere anne adayı gebeliği boyunca daha fazla kilo alır (ortalama 18 – 20 kg).

İlk trimesterde gözlenen gebelik bulantı – kusmaları çoğul gebeliğe sahip anne adayında çok daha yoğun yaşanabilir (hiperemezis gravidarum),

Gebelik boyunca anemiye (kansızlık) daha sık rastlanır.

Kanama ve düşük tehlikesi çok daha fazladır.

Daha da önemlisi erken doğum olasılığı tekiz gebeliklere göre yaklaşık 10 kat artmıştır. Tek yumurta ikizlerinde ortalama doğum haftası 36. hafta, çift yumurta ikizlerindeyse 37. hafta iken, üçüz gebeliklerde bu 32 haftalara inmektedir.

Annede ikiz gebelik varlığında yüksek tansiyon, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) olasılığı tekiz gebeliklere göre 3 kat artmıştır.

Ayrıca;
Gestasyonel diyabet ,
Plasenta anomalileri (P.Previa , Ab. Plasenta , Vasa Previa)

Müdahaleli doğum ve doğum sonu kanama riskleri daha fazladır.

Kısaca çoğul gebeliklerde genel olarak gebeliğe ait hemen hemen tüm komplikasyonların görülme sıklığı ve bu hastalıkların şiddeti artar.

    

 Çoğul gebeliklerde bebeğe ait risk faktörleri:

Doğal olarak rahim içi birden fazla bebek tarafından paylaşıldığında beraberinde bazı ilave sorunlar gelişecektir.

Çoğul gebeliklerde tek bebeklere göre düşük ve konjenital (doğumsal) anomali riskleri ikişer kat artmıştır.

Bu nedenle özellikle 3-4 ve 5. aylarda bebekler daha dikkatle ve sık olarak incelenmelidirler. Yine de çoğul gebeliklerde, sorunlu bebeklerin ultrason veya diğer tarama testleri ile tespiti da daha zordur.

Gebelik boyunca anne karnında bebek ölümü oranı (özellikle tek yumurta ikizlerinde) artmıştır.

Erken doğum riski yaklaşık 10 kat artmıştır. Çoğul gebeliklerin ortalama %40′ ında 36. haftadan önce doğum olur. Doğum sonrası dönemde uzun süreli prematüre (erken doğum) bakımı ihtiyacı artabilir.

Çoğul gebeliklerin %20-25’inde rahim içi gelişme geriliği görülür ki bu oran tekizlere göre 10 kat daha fazladır.

Özellikle tek yumurta ikizlerinde en korkulan durumlardan biri ise, plasentadaki, bebekleri besleyen damarlardaki birtakım düzensiz dağılımlar sonucu ikizlerden biri fazla beslenip, diğeri zayıf kalabilir (İkizden ikize Transfüzyon Sendromu). Bu durum her iki fetusu da ciddi olarak etkiler.

Takip ve Yönetim

Aileye gebeliğin başında olası tüm riskler tabii ki anlatılamayabilir, bazen tüm bunların bilinmesi gebeyi ve aileyi doğal olarak inanılmaz bir stres ve yük altına sokabilir. Ancak, durumunun daha sıkı takip gerektirdiğinin ve bazı konularda daha fazla risk altında olduklarının  çok iyi vurgulanması ve bu risklere karşı tedbirli olmak şarttır.

Öncelikle Periyodik takipler mutlaka daha sık olmalıdır

Rutin kan ve idrar tetkiklerinin belli aralıklarla tekrarlanması
Demir, folik asit ve kalsiyum desteği
Erken doğum açısından iki muayenede bir vajinal ultrason

Bebeklerin gebelik haftasına ve birbirlerine uyumlu büyümelerinin takibi
Fetal iyilik testleri (bebeğin sağlık durumu hakkında bilgi veren testler)’nin ihmal edilmemesi

Takip sürecinde riskli durumların varlığında zamanında müdahale riskleri en az düzeye indirecektir.

 

Takip sürecinin sonunda, doğum şekline karar verilme aşamasına gelinir. Bebek ve anneye ait riskler göz önüne alındığında genellikle sezaryen, tercih edilen doğum yöntemidir ancak her iki bebeğin baş aşağı olması durumunda normal doğum düşünülebilir. Yine de normal doğum denemesinde bile, birinci bebek normal doğduktan sonra ikinci bebek için sezaryen ihtimalinin olduğunu unutmayın.

 

Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği) ve serklaj

Servikal yetmezlik rahim ağzının gebelik esnasında ağrısız genişlemesi yani dilate olmasıdır.  Bu genişlemeye bağlı olarak genellikle gebeliğin ikinci trimesterinde serviks tamamen açılır ve gebelik düşük veya erken doğumla kaybedilir.

Rahim ağzı yetersizliği nedenleri, rahim ağzının genetik zayıflığı, daha önceki doğumlar sırasında rahim ağzının yırtılması, enfeksiyonlar, bölgeye cerrahi müdahale ya da lazer tedavisi yapılması, travmatik kürtaj ve düşüklerdir. Rahimde birden çok bebek olması da rahim ağzı yetersizliğine yol açabilir, ama aynı sorun bir sonraki gebelikte tek bebek de olsa yineleyebilir.

Bu durum yaklaşık 1000 gebelikten 2-18’inde görülür. Servikal yetmezliği olan kadınların gebelikleri özellikle 12-24 gebelik haftalarında düşükle sonuçlanabilir. Karakteristik olarak ağrısız bir şekilde rahim ağzı genişler ve su kesesi açılarak doğum başlar ve takiben gebelik sonlanır.

Tanı genellikle kadının geçmişte yaptığı tekrarlayan düşüklerle konulur. Ne yazık ki ilk gebelikler çoğunlukla kaybedilir. Ağrısız 12-24 haftalık düşüklerde ilk akla gelen tanı servikal yetmezliktir. Ayrıca ultrasonda serviks boyu ölçüldüğünde beklenenden kısa olduğu ve açıklık saptanabilir.

Tedavi serklaj denilen bir cerrahi müdahaledir. Bu girişimde rahim ağzı (serviks) bir torba ağzını büzer gibi dikilir. Bu şekilde rahim ağzı genişleyemeyecektir. Genelde girişim 12. haftadan sonra uygulanır. Çeşitli teknikleri vardır. Bunlardan en sık kullanılanları;

Vaginal yolla uygulanan yöntemler

McDonald tekniği

Schirodkar tekniği

Karından (abdominal yolla) uygulanan teknikler

En sık uygulanan McDonald tekniğinde rahim ağzına, erimeyen bant şeklinde bir materyalle (mersilen) dikiş atılır. Bu materyal vücutta bir reaksiyona neden olmaz. Ve bu dikiş 37-38 gebelik haftasında kolayca çıkartılır. Dikiş alımı ağrısız bir işlemdir.

Abdominal serklaj sezaryen kesisine benzer bir kesi ile karın bölgesine girilerek yine mersilen bant ile rahim boynuna çepeçevre dikiş atılmasıdır. Gebelik sezaryenle sonlandırılırken bu sırada isteniyorsa serklaj dikişi de alınır.

Komplikasyonları çok ender de olsa kanama, enfeksiyon ve işlem sırasında amniyon kesesinin açılıp suların erken gelmesidir.

Kullanılan teknik ve zamanlama hastanın bulgularına göre değişiklik gösterebilir.

Uygun zamanda dikkatli seçilmiş hastalarda serklaj, yüz güldürücü sonuçlar veren bir yöntemdir.

 

KAN UYUŞMAZLIĞI

Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmmazlığı) denir. Rh uyuşmazlığı olan çiftlerin doğan bebekleri Rh (-) ise bir problem yoktur ancak bebek Rh (+) ise, var olan kan uyuşmazlığı nedeniyle Rh immunizasyonuna (etkileşme)  yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırımaması gerekir. Rh immunizasyonu, her gebelikte olmayan ve bazı kan uyuşmazlığı olanlarda gelişebilen bir sorunlar zinciridir.

Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiç durumda kan uyuşmazlığı olamaz. Kan grupları üzerinde çalışmalar sürerken bazı insanların kanlarında bulunan alyuvarlarda Rhesus faktörü adı verilen bir maddenin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Rhesus faktörü kısaca Rh faktörü olarak belirlenmektedir. Rh faktörü pozitif (+) ve negatif (-) işaretleriyle belirtilir. İnsanların yüzde 85’inde Rh faktörü pozitif olarak vardır. İnsanların yüzde 15’inde ise Rh faktörü yoktur ve bu insanlar Rh (-) olarak belirlenir.

Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne kanında, Rhesus faktörü olmadığı için bebeğinden kendisine geçen bu Rh antijenini  annenin savunma mekanizması bir düşman olarak algılar ve kendisini ondan korumak amacı ile anti Rh antikoru üretir.  ilk gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte de bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki, bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar, bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur. Etkilenmiş bebeklerde ultrasonda tipik olarak hidrops fetalis tespit edilir. Bebekteki kan tablosunun bozulması sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı, hidrops fetalis denilen, bebeğin vucudunun su toplanması ile seyreden tablonun nedenidir. Etkilenmenin şiddetine bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir.

Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler sonucu da bebek kanının anneye geçmesi ve annenin bunlara karşı antikor oluşturması mümkün olabilmektedir.
Bu durumlarda annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir.

Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)’nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan-anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller.

ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir.
A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olur mu?
Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20’sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur.

Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar.

Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) Nedir?

Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)’dir.
Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun  anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.

PREEKLAMPSİ, EKLAMPSİ ve HELLP SENDROMU

Preeklampsi tüm hamile kadınların yüzde beşini etkileyen, gebeliğin 20. Haftasından sonra gelişen hipertansiyon ve proteinüri (idrarda protein varlığı) bulgularının beraber olduğu ve gebenin baş ağrısı, gözlerinin önünde karanlık uçuşmalar, ense ağrısı, karnının üst kısmında ağrı şikayetlerinin eşlik edebildiği son derece komplike ve tehlikeli olabilen bir çeşit zehirlenmedir. Çoğu kez bunlara ödem (vücutta şişlik) de eşlik eder. Temelinde plasental hipoksi, yani oksijenlenme azalması yatar. Preeklampsi 32. hamilelik haftasından önce gelişmişse erken; sonra gelişmişse geç preeklampsi olarak değerlendirilir. Erken preeklampsi aynı zamanda ciddi (ağır) preeklampsi olarak da tanımlanır. Özellikle erken preeklampsinin önceden belirlenmesi ve önlenmesi, bugün tüm dünyada kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının en çok uğraştığı konuların başında gelir.

 

Preeklampsi yani halk deyimi ile gebelik zehirlenmesi, hipertansiyona bağlı olarak gelişen ve vücutta birçok organı etkileyen rahatsızlıklar ortaya çıkarabilir. Böbrek yetmezliği, görme kaybı ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma, en sık görülen sonuçlar arasında gelir. Bu durum beyni etkilediğinde, önce baş ağrısı ile başlayan sara krizi (eklampsi), sonrasında da beyin kanaması meydana gelebilir. Öldürücü sonuçlar; karaciğer yırtılması, böbrek yetmezliği,  vücutta yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve beyin kanaması şeklindedir.

Preeklampsi, sıklıkla 35 yaş üstü hamilelerde, ilk hamileliklerde, kilolu bayanlarda (BMI (vücut/kütle endeksi) 30’un üstünde ise), önceki hamileliğinde preeklampsi geçirmiş kişilerde, damar hastalığı mevcut kadınlarda, Çoğul gebelik (İkiz, üçüz) gebeliklerde, şeker hastalarında ve tedaviyle hamile kalanlarda daha sıklıkla görülmektedir. Hamileliğin 11-13. haftalarında yapılan muayenelerde, kan basıncı ölçümü basit bir işlem gibi gözükse de, ideal ölçüm oldukça belirleyici bir unsurdur. Tansiyon her iki koldan beş dakikalık bir istirahat sonrasında kalp hizasından ölçülmelidir. Hafif preeklampsi de tansiyon 140/90 mmHg veya üzerinde seyreder. İdrarda protein atılımı hafif preeklampside az iken (günde 0.3 – 5 gram arasında), şiddetli preeklampside günde 5 gramdan fazla protein atılır. Şiddetli preeklampside tansiyon 160/110 mmHg’ nın üzerindedir. Buna idrarda fazla protein atılması (albuminüri), karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, trombosit sayısında azalma, kalıcı baş ağrısı, görme bozukluğu, karaciğer bölgesinde ağrı gibi bulgular da eklenebilir.

 

Gebelikte tansiyon yüksekliği plesentayı etkileyebilir ve bu durumda anne rahmine yeterli kan gitmemesi ile bebeğin beslenmesi bozulabilir..

Tedavi İçin Yakın Takip Şart

Preeklampsinin henüz bilinen spesifik (hastalığa özel) bir tedavisi yoktur. Kesin Çözüm; hamileliğin haftasına, hastalık belirtilerinin ciddiyetine ve bebeğin doğumdan sonra yaşayabilirliğine bağlı olarak doğumdur. Diğer tedaviler sadece belirtilerin hafifletilmesi ile zaman kazanmak amacıyla yapılmaktadır. 12. hamilelik haftasından itibaren (12-16. haftalarda) riskli grup hastalarda, düşük doz aspirin kullanımının, preeklampsinin erken gelişmesi, belirti ve bulguların hafifletilmesi aynı zamanda bebeklerde gelişme geriliğinin azaltılmasında olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Yüksek risk grubunda; beslenmesinde kalsiyum eksikliği olan hamilelere ilave kalsiyum vermek ve bunun yanında magnezyum takviyesi yapmak oldukça önemlidir. Hipertansiyonu ve ödemi azaltmak ve az tuzlu, bol proteinli diyet uygulamak işe yarar. Yüksek tansiyonu kontrol altına almak ve hastalığın daha ileri formu olan eklampsi veya HELLP sendromuna ilerlememek için ilaç kullanımı gerekebilir.

Eklampsi

Preeklampsi tablosuna ilaveten, bilinç kaybı ve kasılmalarla başlayan ve koma ile sonuçlanan dramatik tablodur.  Eklampsi hem anns, hem de çocuk için ölüm nedeni olabilecek bir hastalıktır. Ağır şekillerinde anne için ölüm oranı % 8-24 arasında, çocuk için ise % 30-50 arasında değişir. Eklampsi nöbeti aynen epilepsi (sara) nöbeti gibidir, hastanın kol ve bacaklarında kasılmalar, geçici bir süre bilinç kaybı görülür. Hastada tansiyon yüksekliği ve şiddetli preeklampsinin diğer bulguları vardır.

Eklampsi krizlerinin %80’i doğum sırasında ve doğumdan sonraki ilk 48 saat içerisinde görülür. Gebeliğin 20. haftasından önce görülmesi çok nadirdir. Çok nadiren doğumdan 2 -3 hafta sonra görülen vakalar bildirilmiştir. Tedavi için acilen sezaryen doğum yaptırılır.

Hellp Sendromu

Gebelikte tansiyon yükselmesine aşağıdaki bulgular da eklenirse baş harflerinden dolayı Hellp Sendromu denilen durum oluşur:
– Hemolysis
(Hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin parçalanması)
– ELevated liver Enyzmes
(Karaciğer enzimerinde yükselme)
– Low Platelets
(Kan pıhtılaşmasını sağlayan trombositlerin (plateletlerin) azalması)

Hellp sendromu gebelikte tansiyon yüksekliğinin ve preeklampsinin en ciddi formudur. Gebeliklerin yaklaşık %0.2-0.6’sında görülür. Tedavisi eklampside olduğu gibi acilen sezaryen doğum yaptırmaktır. Genellikle anne içinde, bebek içinde ciddi ve kalıcı sorunlara yol açabilir. Anne kaybı oranı %1.1’dir. Bebeklerin ise %40-60’ı ya anne karnında ya da doğumdan sonra kaybedilir. Bebeklerdeki en sık ölüm nedeni plasentanın erken ayrılması, bebeğin oksijensiz kalması ve prematürlüktür. HELLP çok tehlikeli bir durum olan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) adı verilen bir tabloya da yol açabilir ki bu tabloda kişinin kanama pıhtılaşma sistemi tamamen bozulmuştur. Kan, damar içinde önce pıhtılaşır sonra çözülür ve bu kısıır döngü içinde durdurulamayan ve önüne geçilemeyen kanamalar gelişir ve hasta kaybedilene kadar devam eder. Doğumdan sonra hızla yukarıda sayılan bozukluklar düzelecektir.

Hellp sendromu nadiren doğumdan önce yokken doğumdan sonra gelişebilmektedir.

HELLP sendromunda tedavi tanı konduğu anda gebeliğin sonlandırılmasıdır. Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler. Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir. Gebelik sonlandırıldıktan sonra hastalarda dramatik bir iyileşme çok süratli bir şekilde gerçekleşmektedir. Gerek sezaryen esnasında gerekse ameliyattan sonra hastanın kan tablosu düzeltilmeye çalışılır. Bu amaçla hastaya taze kan, taze donmuş plazma ve/veya trombozit solüsyonları verilir. Kan proteinleri düşük ise takviye yapılır. Hastanın durumuna göre destekleyici tedavi uygulanır.

Bebek ise standart prematüre tedavisine alınır. Yüksek tansiyonlu anne adaylarının bebekleri uzun süreli strese maruz kaldıklarından solunum sistemleri diğer bebeklere göre çok daha erken olgunlaşır. Bazı bebeklerde solunum desteği dahi gerekmeyebilir.

Korunma

Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve HELLP sendromundan korunmak tam anlamı ile mümkün değildir. Ancak alınacak birkaç basit önlem ve tedavi riski azaltabilir. Bu açıdan en önemli şey kontrollere ihmal etmeden gitmektir. Her kontrolde kan basıncı ve kilo artışı ölçülmeli ve özellikle 20. haftadan sonra idrar tetkiki yapılmalıdır. Gerekli olduğu hallerde kan biyokimyası ve enzimler konrtol edilmeli kan sayımı yapılmalıdır. Bu sayede vaka çok erken dönemde yakalanabilir ve üzücü sonuçların doğmasının önüne geçilebilir. Her ne kadar bazı durumlarda dramatik bir hızla HELLP tablosu gelişebilirse de yavaş seyirli olanları yakalamak mümkün olabilir.

Bunlar dışında protein alımı ve kalsiyum alımı ile preeklempsi riskinin azaldığı ileri sürülmüş olmasına rağmen heniz kanıtlanmış bir bulgu yoktur.

 

Düşük doz aspirin kullanımı ile preeklempsi arasındaki ilişki pekçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmalarda çok değişik sonuçlar elde edilmekle birlikte aspirinin asıl olarak daha önceki gebeliklerinde preeklempsi geçiren kadınlarda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

 

GEBELİKTE TROMBOFİLİ ( Pıhtılaşma Bozuklukları )

Kalıtsal trombofililer, kanın pıhtılaşma mekanizmasının bozuklukları ile seyreden hastalıklardır.

Kanın pıhtılaşmasına bağlı damar tıkanıkları (tromboemboli), kalp, akciğer ve beyin gibi organlarda pıhtı oluşmasına yol açabilir.

Bazı trombofililer, kişinin hayatını hiç etkilemeyecek kadar önemsiz olmalarına rağmen, gebeliklerinde düşük, ölü doğum veya bebeğin gelişme geriliğine yol açabilir.

Trombofili hastalarına ”Homozigot”, hasta olmayıp taşıyıcı olanlara “Heterozigot” denir. Kalıtsal trombofililer aileden geçen ve doğuştan gelen genetik bozukluklardır ancak trombofililerin doğuştan olmayan, sonradan edinilmiş türleri de vardır Ör: Antifosfolipid sendromu.

Trombofilisi olan hastaların doğum kontrol hapı kullanması kesinlikle sakıncalıdır.

Bilinen kalıtsal Trombofililer başlıca şunlardır:

Antitrombin III eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, Aktive protein C rezistansı, Protrombin (Faktör II) gen mutasyonuMTHFR gen mutasyonu (Metilen tetrahidrofolat redüktaz), Hiperhomosisteinemi, Trombomodulin mutasyonu, Faktör 12 eksikliği.

Antitrombin III eksikliği kalıtsal kan kıhtılaşması hastalıkları arasında en ciddi olanıdır ancak, gebelikle ilgili etkileri hakkında net bilgiler yoktur.

Tanı

Erken yaşta damar tıkanıklığı geçirenlerde, ailesinde damar tıkanıklığı olanlarda, tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğumları olanlarda, gebeliklerinin erken aylarında başlayan hipertansyon, ödem veya bebekte gelişme geriliği olanlarda trombofilik hastalık olması süphesiyle trombofili paneli testleri yapılır.

Tedavi

Tedavi tamamen tespit edilen pıhtılaşma bozukluğuna özel olmakla beraber, bazen bir sorun tespit edilemediği hallerde dahi tedavi verildiği olur. Özellikle antitrombin III eksikliği olanlarda tromboemboli gelişme riski yüksek olduğundan, gebelik boyunca tam doz heparin (pıhtılaşmayı engelleyici ilaç) ve diğer kan sulandırıcı ilaçlar (küçük dozda aspirin) ile tedavi edilirler. Gebeliğin sonlanmasından sonra bir süre daha tedaviye devam edilmesi gerekebilir.

Şimdi belli başlı pıhtılaşma sorunlarını başlıklar halinde inceleyelim: 

Faktör V LEİDEN Mutasyonu

Faktör V (Faktör 5) kan pıhtılaşma sisteminde yer alan faktörlerden birisidir. Pıhtılaşma sisteminde 1 -12 şeklinde rakamlarla ifade edilen çeşitli faktörler ve Protein C, Protein S gibi maddeler rol alır. Bu maddelerin bazılarının eksikliği veya artışı durumlarında kanda fazla pıhtılaşma veya tam tersine pıhtılaşamama ve kolay kanama gibi problemler oluşabilmektedir.

Faktör V Leiden mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisidir. Faktör V Leiden mutasyonu denilen durumda Faktör V geninde bir nokta mutasyonu (G1691A) (yani gen bozukluğu) mevcuttur.

Yaklaşık 500 gebeden birinde Faktör V Leiden mutasyonu görülür. Faktör V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.

Faktör V Leiden geni açısından heterozigot bireylerde venöz tromboz riski ortalama 7 kat artarken homozigotlarda risk artışı yaklaşık 80 kat olmaktadır.

 

Faktör V Leiden mutasyonu olan gebelerde düşük, tekrarlayan gebelik kayıpları, preklampsi, gelişme geriliği, plasentanın rahimden erken ayrılması gibi durumlar normalda çok daha sık olabilir.

Faktör V Leiden tanısı, kan testi ve aktive Protein C rezistansı testi ile yapılır. Kan tahlilinde yapılacak DNA testi ile ile heterozigot ya da homozigot olduğu da belirlenir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve Faktör V Leiden mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi gebelik boyunca uygun dozda heparin denilen kan sulandırıcılar ile yapılır ve doktorun uygun gördüğü tarihe kadar devam edilir.

 

MTHFR Gen Mutasyonu – Hiperhomosisteinemi

Kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) bir diğeri olan MTHFR gen mutasyonunda metilentetrahidrofolat enzim geninde mutasyon sonucu kanda homosistein düzeyi artar ve bu kanda hiperhomosistein artışına ve pıhtılaşmada eğilime yol açar. En sık C677T diye adlandırılan bir genin mutasyonu görülür.

MTHFR mutasyonunun tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkisi bilimsel çalışmalarda net olarak gösterilememiştir. Bilimsel çalışmaların bazıları MTHFR mutasyonu ile tekrarlayan düşükler arasında ilişki olduğunu gösterirken, birçok bilimsel çalışmada gebelik sırasında herhangi bir olumsuz etki gösterilememiştir.

MTHFR mutasyonu olan hastalarda folik asit seviyesi azaldığı için anne karnındaki bebekte, sinir sistemi, omurga ve beyinde anormal gelişim riskinin arttığı gösterilmiştir. Hem heterozigot, hem de homozigotlar için bu risk artmaktadır ama enteresan olan bazı çalışmalarda bu riskin heterozigotlarda daha yüksek olduğudur. Bu risk gebelik öncesinde ve sırasında folik asit tedavisi verilerek azaltılır. Bu hastalara ayrıca vitamin B12, vitamin B6 takviyesi de önerilebilir.

Aktif Protein C Rezistansı (APCR)

Aktive protein C rezistansı (direnci); Faktör V’in protein C’ye karşı direnç göstermesini tanımlamaktadır. Bu durumda pıhtılaşmada rol alan protein C Faktör V’i inaktive (etkisiz hale getirme) edemez. APCR kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozuklukları) biridir. Protein C’nin Faktör V’i inaktive edememesi durumunda pıhtılaşmada artış meydana gelir. Bu durumda pıhtılaşma ile ilgili tromboemboli gibi çeşitli hastalıklara ve gebelikte tekrarlayan düşükler gibi bazı problemlere sebep olur. Aktive protein C rezistansının en sık nedeni Faktör V Leiden mutasyonudur fakat tek neden bu değildir. APCR’li hastaların % 90’ında faktör V Leiden mutasyonu saptanmıştır. Faktör V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı (APCR) kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.

Protrombin Gen Mutasyonu

Protrombin (Faktör II) G20210A gen mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozuklukları) birisidir ve Faktör V Leiden mutasyonundan sonra ikinci sıklıkta görülür. Protrombin genindeki mutasyondan dolayı kanda protrombin düzeyi artar ve bu da pıhtılaşmaya eğilim yaratır.

Protrombin G20210A gen mutasyonu olan gebelerde pıhtılaşma riski 10-15 kat artmaktadır. Taşıyıcı olanlarda da pıhtılaşma riski 2-3 kat artar.

Tanı genetik çalışma ile konulur.

Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve protrombin gen mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi faktör V leiden de olduğu gibidir.


GEBELİK ve MYOMLAR

Miyomlar Rahim düz kas dokusundan kaynaklanan ve “iyi huylu” olarak kabul edilen urlardır.  Otuz yaş üstü kadınların %20-25’inde görülürler ve bu nedenle de gebelik döneminde de doğal olarak sıkça karşımıza çıkarlar. Genellikle yuvarlak pembemsi renktedirler ve rahimde her yerde bulunabilirler. Sıklıkla bir tane olmalarına karşın daha fazla sayıda da olabilirler.   Anne adayının yaşı ilerledikçe gebelikte miyom görülme olasılığı da artar.
Miyomlar yerleşim yerlerine göre adlandırılırlar ve ona göre de önem arz ederler; rahim iç tabakasıyla komşu olabilirler ve rahim iç boşluğuna doğru büyüyebilirler(submüköz myomlar), veya rahim kası içinde yerleşmiş olabilir (intramural myomlar), ya da rahimin dışına doğru yerleşmiş ve büyümüş olabilirler (subseröz myomlar).

Myomlar yerleşim yerine ve adetlerin yoğun veya ağrılı olmasına sebep olabilecekleri gibi, gebe kalmayı zorlaştırabilir, düşüklere sebep olabilir, erken doğuma sebep olabilir yada normal doğumu dahi engelleyebilirler. Myomların çoğu gebelik sürecinde, daha çok ve iyi kanlandıkları ve artan östrojen hormonuna bağlı olarak büyüme eğilimindedirler ve bu da gebeliğin çok daha ağrılı geçmesine de sebep olabilir.

Gebelik oluştuktan sonra gebelik ürününü bekleyen diğer bir problem de myom nedeni ile bebeğe yeteri kadar büyüyecek yer kalmamasıdır. Bu durumda ise erken doğum riskinin arttığını söyleyebiliriz. Dolayısıyla miyomu olduğu bilinen bir anne adayının daha yakın takibi gerekir  Myom tanısı gebelik öncesi dönemde yapılan jinekolojik bir muayenede konulabileceği gibi gebelikte erken dönemde yapılan değerlendirmede de konur.

Gebelikte miyomların ortaya çıkardığı diğer riskler genel anlamda miyomun rahim içersinde yerleştiği yere ve miyomun boyut ve sayısına bağlıdır.   Özellikle submüköz veya intramural yerleşimli olanlar tekrarlayan düşüklere, erken doğum tehdidine, bebeğin normal yerleşimi olan baş aşağı dışında anormal bir pozisyonda yerleşmesine, plasentanın (çocuğun eşi) erken ayrılmasına (ablasyo), rahimin kasılmasını engelleyerek doğum sonrası aşırı kanamaya da neden olabilirler.   Yukarıda sayılan durumların çoğu sezaryan ile doğum gerektirdiğinden miyomu olan anne adaylarında sezaryanla doğum ihtimali artar.

Bazen hızlı büyüme neticesinde miyom yeterince beslenemediğinden dolaşımı aksar ve miyomda dejenerasyon (“bozulma”) denen durum ortaya çıkar. Bu durum kendini karında ve özellikle de miyomun bulunduğu bölgede ağrı şeklinde belli eder. Bu ağrı bazı durumlarda apandisit, plasentanın erken ayrılması ve erken doğum tehdidi gibi durumlarla karışabilir. Miyomda dejenerasyon en sık 20-22. haftalar arasında görülür ve doğum eyleminin başlamasına neden olabilir.

Gebelik döneminde en sık sorun yaratan miyomlar submüköz adı verilen rahimin içersine doğru büyümüş olanlar olduğundan bu tür miyomlar saptandıklarında genellikle gebe kalınmadan cerrahi yolla çıkarılması tercih edilir. Bunun için histeroskopi denilen, kamera ile vajinadan rahim içine girilerek yapılan teknik bir ameliyat tercih edilir.

İntramural ya da subseröz olan myomlar eğer ciddi kanama veya ağrılı adetlere sebep oluyorlar ise veya boyutları 4-6 cm.den büyük ise iyi bir değerlendirme sonrasında gebelik planmasından önce alınabilirler. Miyom çıkarılması için uygulanan operasyonlar ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı olarak da tüplerde tıkanıklığa yol açabileceklerinden operasyonu yapma kararı verilirken çok dikkatli olunmalıdır. Daha önceki bir gebelikte miyoma bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen bir durumun varlığında (önceki gebelikte başka nedene bağlanamayan erken doğum, plasentanın erken ayrılması gibi), yeni bir gebelik öncesinde miyomun çıkarılması uygundur.

Gebelik döneminde miyom tanısı konmuş anne adayları tüm gebelik boyunca daha yakından takip edilir. Miyomu olan anne adayının her karın ağrısı şikayetini mutlaka doktoruna bildirmesi gerekir. Miyoma bağlı oluşabilecek istenmeyen durumların bebek ve anne adayına zarar vermemesi için anne adayının bu konuda duyarlı olması önemlidir. Gebelikte miyoma bağlı olarak oluşan en sık istenmeyen durum dejenerasyon (“bozulma”) ve buna bağlı olarak oluşan ağrıdır. Bu, yaklaşık %10 oranında gözlenir. Diğer ağrı nedenleri (apandisit, plasentanın erken ayrılması (ablasyo), erken doğum tehdidi gibi) de araştırıldıktan sonra, dejenerasyona bağlı olduğu düşünülen ağrı, ağrı kesicilerle tedavi edilmeye çalışılır.

Bazı miyomlar, yerleri ve boyutları nedeniyle doğum esnasında uterusun kasılmalarını olumsuz etkileyebilir yada rahim agzına yakın olan myomlar bebeğin doğum kanalına girişini engelleyebilirler. Bu durumlarda sezaryen ile doğuma geçilebilir. Sezaryan operasyonu esnasında miyom çıkarılması çok küçük ve dışa doğru büyümüş saplı myomların dışında aşırı kanamaya neden olabileceğinden genelde tercih edilmez. Daha önceden miyom operasyonu geçirmiş gebelerde özellikle çok şiddetli ağrı ve diğer bulguların varlığında nadir bir olasılık olsa da uterus rüptürü (rahimin yırtılması) da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Miyomektomi operasyonları (miyom çıkarılması) esnasında rahimin kas tabakası hasar görebildiği için normal doğum sürecindeki kontraksiyonlar nedeniyle yırtılma riski söz konudur; bu nedenle çoğunlukla sezaryan ile doğum tercih edilir.

 

GEBELIKTE ENFEKSIYON HASTALIKLARI

TORCH olarak kısaltılmış adları ile anılan bazı enfeksiyonlar gebelikte geçirildikleri takdirde bebek kayıplarına ve sakatlıklara yol açabilen hastalıklar grubudur.

T: Toksoplasmozis

O: Others(“diğerleri”; örneğin Hepatitler, Suçiçeği ve HPV gibi)

R:Rubella (kızamıkçık)

C: Citomegalovirus

H: Herpes virus

Toksoplazmozis

Toksoplasma gondii adlı bir parazitin sebep olduğu bulaşıcı hastalıktır. Bağışıklık sistemi sağlıklı olanlarda ve gebe olmayan insanlarda bu enfeksiyon hafif grip benzeri şikayetler oluşturan sessiz bir hastalıktır ve çoğu zaman hastalığın geçirildiği fark edilmez. Türkiye’de yapılan çeşitli araştırmalarda üreme çağındaki kadınların %14’ünün bu hastalığı geçirmiş yani bağışıklığa sahip olduğu saptanmıştır. Hastalığa sebep olan parazitin 3 formu vardır.

1) Takizoit: hızlı çoğalan formu

2) Doku kisti: sessiz formu

3) Ookist: sadece kedilerin sindirim sisteminde yaşayabilen formu

Prensip olarak 3 şekilde insana bulaşabilir. En sık bulaşma şekli yeterince pişirilmemiş et ürünleri ile doku kisti formunun bulaşmasıdır. İkinci bulaşma yolu ise parazit ile enfekte olmuş eti yiyen kedilerin dışkısıyla atılan ookist formuyla kirlenmiş toprakla temas eden iyi yıkanmamış sebze ve meyvelerdir. Ookist formu uygun koşullarda 1 yıla yakın bulaşıcı olarak kalabilir. Üçüncü buluşma yolu ise annenin gebeliği sırasında toksoplasmozis geçirmesi ile plasentadan bebeğe hastalık geçmesidir. Evden dışarı salınmayan ve çiğ et yedirilmeyen ev kedilerinden bulaşma olmaz. Kediler tüylerini temizleyen hayvanlardır ve dışkıları tüylerinde bulunmaz. Dolayısıyla kediye dokunmak ile bulaşma olması mümkün değildir.

Toksoplasmozis bir kere geçirilir ve hayat boyu bağışıklık kazanılır. Dolayısıyla gebelikten önce bu hastalığı geçirmiş olanlarda hastalığı tekrar geçirmek mümkün değildir. Gebelik öncesinde Toksoplasmozise karşı oluşan antikorlardan Ig G tipi antikorun tespit edilmesi enfeksiyonun daha önce geçirildiğini gösterir. Ig G tipi antikor tespit edilmediği durumda kişi hastalığı geçirmemiştir. Dolayısıyla gebelik sırasında Toksoplazma parazitin bulaşma olasılığından korunmak için bir takım önlemler alınmalıdır.

• İyi pişmemiş et, çiğ et, iyi yıkandığından şüphe duyulan sebze ve meyve, pastörize olmamış süt tüketilmemelidir.

• Çiğ et ile temas edildikten sonra eller çok iyi yıkanmalıdır.

• Toprakla uğraşanlar mutlaka eldiven kullanmalıdırlar.

• Kedinizin evden çıkmasına izin vermeyin, çiğ et yedirmeyin.

• Kedinizin kumunu bir başka aile üyesinin değiştirmesini isteyin. Kedi kumu kabını 5 dakika kaynar suda bırakın böylece dezenfekte olacaktır. Eğer bu mümkün değilse mutlaka eldiven giyin ve sonrasında ellerinizi iyice yıkayın.

Gebelik sırasında geçirilen toksoplasmozis annede %90 şikayet oluşturmadan veya halsizlik kas ağrıları gibi sessiz şikayetlerle seyreder. Annenin aktif enfeksiyonu geçirdiği gebelik dönemine göre bebeğe bulaşma ve bebekte sorun oluşturma olasılığı değişir. Gebeliğin erken döneminde enfeksiyon geçirildiyse bebeğe bulaşma olasılığı düşük fakat bebek enfekte olursa hasar gelişme olasılığı fazladır. Gebeliğin son 3 ayında mikrop alındıysa %60 olasılıkla bebek toksoplasmozisli olarak doğacaktır. Bebeğe enfeksiyon bulaşacak olursa ultrasonda ventrikulomegali (beyin içi sıvı artışı), intrakranial kalsifikasyonlar (kafa içi kireçlenme), karaciğerde büyüme, asit (vücutta su toplama) izlenir. Sonuç olarak bebek rahim içindeyken kaybedilebilir, nörolojik (beyin ve sinir sistemi) anormallikleri ve körlük gelişebilir.

Tanı 

Fransa ve Avusturya gibi hastalık sıklığının yüksek olduğu ülkelerde bütün gebeler rutin olarak taranmaktadır. Ülkemizdeyse hastaneden hastaneye değişen uygulamalar vardır. Anne kanında Toksoplasma’ya karşı gelişen Ig G ve Ig M antikorları bakılır.

Ig M Ig G
Hastalık geçirilmemiş ve bağışıklık yok Negatif Negatif
Hastalık geçirilmiş ve bağışıklık var Negatif Pozitif
Akut hastalık var bağışıklık yok Pozitif Negatif
Akut hastalık Negatif 3 hafta arayla iki kez bakıldığında seviye 4 kat arttıysa veya ilk bakıldığında negatif ikinci bakıldığında pozitif ise

Tanı yukarıdaki tablodaki gibi ne yazık ki her zaman kolay olmaz. Bazen şüpheli pozitif denilen, doğruluğundan ve hastalığın varlığından emin olunamayan sonuçlar ile karşılaşılabilir. Ig M tipi antikorlar aktif enfeksiyon göstergesi olsa da bazen akut safha geçtiği halde 1 yıla kadar pozitif kalabimektedirler. Ig G avidite testi ile sonuçlar birlikte değerlendirilmelidir. Yüksek avidite hastalığın daha önceden geçirilmiş olduğunu göstererek aktif hastalığı dışlar. Annede aktif hastalık saptandığında bebeğe mikrobun bulaşıp bulaşmadığı ise amniosentezle alınan amnion sıvısında PCR yöntemiyle parazit DNA’sı aranarak anlaşılır.

Tedavi 

Annede enfeksiyon tespit edilir edilmez hemen spiramycin 3 gr başlanmalıdır. Bebekte enfeksiyon tespit edildiğinde ise tedaviye primetamin/sulfodiazin eklenir. Tedavi, enfeksiyonun anneden bebeğe bulaşmasını önlemez ama bebekte oluşabilecek sakatlıkların şiddetini azaltır. 26. gebelik haftasından önce bebeğe hastalığın bulaştığı ispatlanırsa aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır.

Rubella (Kızamıkçık)

Damlacık yoluyla bulaşan viral döküntülü bir hastalıktır. 2-3 hafta kuluçka süresinden sonra hastada yüzden başlayıp sırasıyla gövdeye, kollara, bacaklara yayılan ve 3 gün içinde kaybolan döküntüler oluşur. Ateş, eklem ağrıları kulak arkası ve ensedeki lenf bezlerinde şişme ile karakterizedir. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen gebelik sırasında geçirildiğinde bebek için tehlikeli olabilir. Doğumsal Rubella Hastalığında bebekte oluşabilen hastalıkları 3 başlıkta toplayabiliriz.

1. Göz: katarakt, retinopati, mikroftalmi (küçük gözler), glokom (körlükle sonuçlanabilir)

2. Kalp: kalpten çıkan ana damarlarda darlık, kalpte delik

3. Kulak: sağırlık

Kızamıkçıklı bir hastayla temas ettiğinizden şüphe ediyorsanız öncelikli olarak Rubella Ig G bakılır. Ig G pozitifse hastalığı daha önce geçirmişsiniz demektir. Eğer Ig G negatifse iki kez 3 hafta arayla Rubella IgM bakılıp negatif olduğu doğrulanmalıdır. Ig M negatifse mikrop size bulaşmamış demektir ve endişe edilecek bir durum yoktur. Rubella Ig M pozitifse mikrop bulaşmış ve aktif hastalık geçiriliyor anlamına gelir ki bu durumda ne yapılacağının kararı gebelik haftasına göre verilmelidir. Gebeliğin ilk 3 ayında mikrop alındıysa bebeğe bulaşma olasılığı yüksektir ve gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır. Gebeliğin geç dönemimde enfeksiyon geçiriliyorsa bebeğe bulaşma olasılığı düşüktür. Kordon kanında Rubella antikorları araştırılarak bebeğe hastalığın bulaşıp bulaşmadığı saptanabilir. Rubella ile enfekte doğan bebekler aylarca virüs yayabilir. Bu nedenle hastalık için riskli olanlardan (diğer yeni doğanlar, gebeler gibi) izole edilmelidir.

CMV 

CMV (sitomegalovirus) bir DNA virusudur. CMV vücut sıvılarında bulunur ve insandan insana yakın temas veya cinsel ilişki ile bulaşır. CMV ile enfekte olan insanların çoğunda şikayet olmazken ancak %15’lik kısmında grip benzeri boğaz ağrısı, ateş, eklem ağrısı, lenf bezlerinde büyüme gibi şikayetler olur. İlk bulaşmayı takiben virus latent (gizli) hale geçer ve periyodik olarak tekrar aktive olur. Erişkinlerin yaklaşık %85’i hastalığı daha önce geçirmiştir. Fakat hastalığın geçirilmiş olması hastalığın tekrar aktive olmasını veya kişinin yeniden enfekte olmasını ne yazık ki engellemez. Gebelik sırasında enfeksiyonu ilk kez geçirenlerde mükerrer kez enfeksiyonu geçirenlere kıyasla doğumsal sorunların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Enfeksiyonun bebeğe bulaşması riski gebeliğin ilk yarısında daha yüksektir. CMV ‘ye bağlı düşük doğum ağırlığı, mental gerilik, sarılık, karaciğer ve dalakta büyüme, kanama problemleri, görme ve işitme sorunları gelişebilir. Annedeki CMV enfeksiyonunu veya bebeğe bulaşmasını önleyen bir tedavi yoktur. Tanıda CMV’e özel Ig M ve IgG tipi antikorlara bakılır ve sonuçlara göre Ig G avidite testi eklenir.

CMV Ig G negatif, Ig M negatif: CMV ile karşılaşmamış birey CMV Ig G pozitif, Ig M negatif, Ig G avidite yüksek: Gizli CMV enfeksiyonu . İleri araştırmaya gerek yoktur.

CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi yüksek: Tekrar eden CMV enfeksiyonu. Sadece seri ultrason muyaneleri ile takip edilir.

CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi düşük: İlk kez hastalık geçiriliyor anlamına gelir. Ultrason ile takip edilmesi ve amniosentezle amniotik sıvıda PCR yöntemiyle CMV araştırılması gereklidir.

Gebelik sırasında ilk kez CMV enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanan hastalarda karar vermek zordur. Çünkü her ne kadar gebeliğin ilk yarısında geçirilen enfeksiyonun bebeğe bulaşıcılığı daha yüksek olsa da bebeklerin ciddi bir kısmı da normal olarak gelişir ve doğumsal sorunları olmaz. Ayrıca ilk kez hastalığın gebelik sırasında geçirilmesi durumunda oluşabilecek doğumsal hasarların şiddeti de kesin olarak tahmin edilemez.

CMV’den korunmak için aşı yoktur. Fakat bazı önlemler alınabilir. Temel hijyen kurallarına uyulması ve bunlar içinde özellikle en az 20 saniye sabunla ellerin yıkanması çok önemlidir. Enfeksiyon sıklıkla çocukluk çağında geçirilir ve enfeksiyonu henüz geçirmemiş olan erişkinlere virüs kreş ya da okul gibi toplu yerlerde virüsü alan 2-3 yaş grubu çocuklardan geçer. Vücut sıvılarıyla bulaşma olduğundan dolayı bu yaş grubu çocuğu olanların çocuklarıyla yiyecek içecek paylaşmaması önerilir. Anaokulu ve ilkokul çalışanlarının daha önce enfeksiyonu geçirmedilerse 2.5 yaş altı çocuklarla mümkün olduğunca temastan kaçınmaları önerilir.

Herpes

Herpes simplex tip1 ve tip 2 olmak üzere iki çeşidi vardır. HSV tip 1 her türlü herpetik hastalıklara yol açabilirken, tip 2 sadece genital herpetik hastalıklardan sorumludur. HSV tip I klasik olarak ağız ve dudak çevresindeki uçukların nedenidir. Virüs cinsel yolla (HSV tip 2) yada hastalık sırasında direkt yaraya temasla bulaşır. Virüsle bir kez bulaştıktan sonra vücuttaki sinir köklerinde latent (gizli) döneme geçer ve ömür boyu vücutta kalır; bu nedenle de kalıcı bağışıklık sağlanmaz. Dönem dönem virüs aktive olup tekrar hastalığa ve şikayetlere neden olabilir.

Genital Herpes Enfeksiyonu

Primer Enfeksiyon: İlk kez virus bulaştığında ortaya çıkan hastalıktır. Genellikle neden HSV tip 2’dir. HSV tip 2 bulaşan her hastada hastalık bulguları oluşmaz. Virusle temas etmiş insanların sadece 1/3’ünde klasik hastalık tablosu oluşur. Genital bölgede, ağız çevresinde oluşan uçuklara benzer lezyonlar ve yaralar meydana gelir. Primer enfeksiyonda virusun alınmasından sonraki 3-6 gün içinde genital bölgede kırmızılık, kaşıntı başlayıp, ağrılı içi sıvı dolu ufak lezyonlara (vezikül) dönüşür. Kasıklardaki lenf bezleri şişer ve ağrılı hale gelirler. Veziküller açılır ve ağrılı açık yaralara dönüşürer. 2-4 hafta içinde bütün şikayetler ortadan kaybolur.

Reküren (tekrarlayan) enfeksiyon: Genellikle geçirilen ilk hastalıktan sonra oluşan alevlenmelere denir ve daha az şiddetlidirler ve hafif şekilde atlatılırlar.

Bebeğe Herpes enfeksiyonu 3 şekilde geçebilir.

1) Bebek rahimdeyken plasenta aracılığı ile (%5)

2) Doğum sırasında (%85)

3) Doğum sonrasında (%10)

Erken gebelik döneminde ilk kez geçirilen herpes enfeksiyonunun yapılan araştırmalarda düşük riskini arttırmadığı bulunmuştur. Fakat gebeliğin ilerleyen dönemlerinde erken doğum riskini arttırdığı saptanmıştır. Gebelikte HSV kapılması nadir bir olay olduğundan yeni doğanda herpes enfeksiyonu sık karşılaşılan bir durum değildir. Gebelikte ilk kez herpes enfeksiyonu geçiriliyor olması daha sık yeni doğan herpesine neden olurken reküren (tekrarlayan) enfeksiyon geçiren gebelerde yeni doğan herpesi oldukça nadir olarak (%4-5) görülür. Yeni doğanda herpes hastalığı 3 şekilde meydana gelir: %45’inde deri, göz ve ağız (iyi seyirli), %30’unda merkezi sinir sistemi (kötü seyirli), %25’inde organ sistemleri (kötü seyirli) etkilenir. Yaygın organ tutulumu olmayan herpes hastalığı olanlar antiviral tedaviye iyi cevap verir. Fakat yaygın tutulum olan bebeklerde tedaviye rağmen hastalık %30 ölümle sonuçlanır ve yaşayanların da yarıya yakınında kalıcı hasarlar kalır. Gebelikte tekrarlayan genital herpes alevlenmeleri olan hastalara 36. haftadan itibaren doğuma kadar asiklovir verilerek hastalık baskılanır. Bu ilacın gebelikte kullanımı güvenlidir. Doğum eylemi başladığı sırada ya da annenin suyu geldiğinde genital bölgede yukarda bahsedilen yaralar yoksa normal doğum tercih yaptırılabilir fakat söz konusu zamanda herpetik lezyonlar izleniyorsa sezaryen ile doğum yapılması önerilir. Anne bebekten ayrılmamalıdır. Bebeğin annenin hastalığından etkilenip etkilenmediği araştırılmalıdır. Anne asiklovir kullanırken anne sütü vermesinde bir sakınca yoktur. Annenin en başta dikkatli el yıkamak olmak üzere temel hijyen kurallarına uyması doğum sonrası bebeğe hastalığın bulaşmasını önlemede esastır.

 

Suçiçeği (Varicella Zoster) 

Hastalığın etkeni Herpes virus ailesinden varicella zoster adlı bir türdür. Erişkinlerin %95’i enfeksiyonu geçirmiş ve bağışıktır. Enfeksiyona karşı bağışıklığı olmayan suçiçeği geçirmemiş ergenlerde ve erişkinlerde 2 doz olacak şekilde suçiçeği aşısı yapılması önerilir. Gebelerde bu aşı canlı virüs aşısı olduğundan uygulanması önerilmez. Suçiçeği geçiren bir hasta ile temas eden gebeye daha önce suçiçeği geçirmediyse 96 saat içinde varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır. Anne hastalığı daha önce geçirip geçirmediğini bilmiyorsa kanda Varicella Ig G antikoruna bakılır. Gebeliği sırasında suçiçeği geçirildiği takdirde bulaşıcılık ve doğumsal varicella hastalığı bakımından özellikle 13–20. gebelik haftası risklidir. Doğumsal varicella hastalığında bebekte göz, beyin ve böbrek etkilenir. Cilt ve kemikte şekil bozuklukları gelişir. Gebeliğin son dönemlerinde annenin suçiçeği geçirmesi durumunda ise bebekte sadece suçiçeği döküntüleri olur. Eğer annede suçiçeği doğumdan önceki 5 gün içinde veya doğumdan sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkarsa anneden bebeğe hastalıktan koruyacak olan antikorlar daha geçmemiş olduğundan bebeğe mutlaka varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır.

HPV Enfeksiyonu (Kondilomlar) 

Sıklıkla HPV tip 6 ve 11dış genital siğillerden sorumlu virüslerdir. Gebelikte genital siğil tespit edildiğinde lezyonlar genellikle doğumdan sonra azalır veya yok olurlar. Dolayısıyla gebelikte genital siğillerin mutlaka tedavi edilmesi gerekmez. Gebelikte tedavide asetik asit, kriyoterapi veya lazer ablasyon kullanılabilir. Diğer tedavi yöntemleri bebeğe olumsuz etkileri olasılığı nedeniyle tercih edilmez. Doğum sırasında HPV’nin bebeğe bulaşması oldukça nadir görülür. Vajen içinde aktif siğilleri bulunan kadınlarda sezaryen ile doğum önerilmektedir.

 

Gebelikte Şeker Yükleme Testi Gebelerin Kabusu olmalı mı?

Ne yazıktır ki ülkemizde, hemen her Kadın doğum uzmanının ya da Çocuk uzmanının ya da endokrinoloji uzmanının ve tabii gebelerimizin kabusu haline gelen Gebelikte Şeker yükleme Testinin (Glukoz Tolerans testi) yapılıp yapılmamasının gerekliliğini tartışır bir dönem geçiriyoruz. Öncelikle, dünyada bu iş nasıl yapılıyor, Amerika’da, İsrail’de, Kanada’da vs vs vs hiç bir ülkede böyle bir tartışma yok; Çünkü cevabı NET: EVET yapılmalı. Ne yazık ki medya şaklabanlığı ülkemizin en büyük sorunlarından biri ve tartışılması abesle iştigal bir konuyu, konunun uzmanı olmayanların ağzından, en çok tartışılan konu haline getirip, tüm uzmanları zan altında, mağdurları ise risk altına sokabilmektedir. Bu konuda TJOD’un (Türk Jinekoloji ve Obstetri derneği) TIBBİ açıklamasını olduğu gibi koyuyorum sayfaya. Lütfen sizlerde, eşinize dostunuza değil, doktorunuza ve BİLİM’e inanınız.

(TJOD sayfasından alıntıdır)

Gebelerde Şeker Yükleme Testi ve Önemi

Şeker hastalığı kandaki yüksek şeker seviyeleriyle karakterize olmuş olan bir rahatsızlıktır. Kadınların bir bölümünde gebelikten önce diyabet olabilir. Bazı kadınlar ise gebelikten sonra gestasyonel diyabet olarak tanımlanan gebelik şekerine maruz kalabilir. Anne adayında daha önceden şeker hastalığı olması halinde, bu süreçte kan şekeri seviyelerini kontrol etmek daha güç olabilir. Bu süreçte alınan insülin oranının yeniden belirlenmesi gerekebilir.

Gebelik şekeri nedir?

Anne adayında gebelik öncesinde şeker hastalığı olmamasına rağmen, gebelik döneminde kanda glikoz yani şeker seviyesinde yükselme olabilir. Bu anne adayındaki gebelik şekerini işaret edecek bir gelişmedir. Gebelik döneminde 24 ve 28 haftalarda yapılan şeker su testi olarak ta bilinen, şeker yükleme testiyle yapılacak taramalarda bu sorun belirlenebilir.

Gebelik şekeri nasıl belirlenir?

Anne adaylarına şeker yükleme testi 24 ve 28 haftalar arasında uygulanmalıdır. Yapılan test sırasında anne adayına önce 50 gr glikoz içirilir. Bir saat sonra kanda glikoz seviyesi kontrol edilir. Bu oranın tespiti sırasında glikoz seviyesi 140 mg/dl altında olduğunda anne adayında gebelik şekeri olmadığı belirlenir. Fakat kandaki glikozun bu değerin üstünde çıkması halinde 3 saatlik 100 gr glikozla testin yeniden yapılması gerekir. 3 saat sürecek yüklemenin ardından, anne adayının gebelik şekeri olup olmadığı kesin olarak belirlenir. Anne adayına yapılacak şeker yükleme testi sonrasında aşırı fiziksel aktivitenin yapılmaması ve bu süreçte herhangi bir şey yenmemesi gerekir. Bunlar şeker yükleme testinin doğru sonuç vermesi açısından önemlidir.

Gebelik şekerinin anne adayı ve bebek açısından riskleri nelerdir?

Şeker hastalığının gebelikten önce var olması ya da gebelik döneminde ortaya çıkması, anne adayı ve bebek için bazı risklerin oluşmasını sağlar. Şeker hastalığı olan gebelerde bu süreçte kan şekeri seviyelerinin ne kadar düzenli olması sağlanırsa, diyabet yüzünden oluşacak riskler azaltılır. Gebelik döneminde oluşan şeker hastalığının riskleri, gebelikten önce olan şeker hastalığına göre daha az risk içerir. Ancak bunun gebelerde mutlaka şeker yükleme testiyle belirlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Aksi halde anne adaylarında gebelik zehirlenmesi, yüksek tansiyon, erken doğum, düşük gibi sorunlar şeker hastası olmayan gebelere göre daha yüksek olur. Gebelikten önce şeker hastası olan kadınların bebeklerinde bazı anomaliler olabilir. Fakat gebelikte başlayan şeker hastalığı böyle bir soruna neden olmaz. Fakat her iki şeker hastalığında bebeğin fazla kilolu doğması yani makrozomik bebek gelişimi söz konusu olabilir. Bu durumda anne adaylarına sezaryen ile doğum yapılacağından, buna bağlı olarak bazı riskler yaşanabilir. Anne adaylarında gebelik döneminde kan şekeri seviyeleri kontrol altına alındığında, oluşabilecek risklerde buna orantılı olarak azalacaktır. Bu yüzden anne adaylarında HbA1C ve glikoz seviyelerinin takibi son derece önemlidir.

Şeker hastalığı görülen anne adayında bebekte olabilecek riskler nelerdir?

  • Doğum sonrasında akciğerlerin fazla gelişmemesi yüzünden bebekte solunum sıkıntısı yaşanabilir.
  • Bebeğin makrozomik yani iri olması
  • Bebeğin olması gerekenden küçük olması
  • Doğumdan sonra bebekte hipoglisemi yani kan şekerinin düşmesi, hipokalsemi, polisitemi, hiperbiluribinemi yani sarılık görülme riskleri
  • İleri aşamada kalp hastalıklarının oluşması
  • Böbrek anomalileri olması
  • Beyin ve santral sinir sistemine olan anomaliler
  • Kulak anomalileri
  • Sindirim sisteminde oluşacak anomaliler

Gebelikte şeker hastalığı belirtileri nelerdir?            

Anne adayında şeker hastalığı olması halinde susuzluk hissi olması, kilo kaybı yaşanması, aşırı miktarda yemek yeme isteğinin olması, idrara çıkma miktarının artması ve kendini sürekli olarak yorgun, halsiz hissetmesi gibi belirtiler olur. Ancak gebelerin bir bölümünde bu belirtiler olmaz. Bu yüzden şeker yükleme testinin yapılması gerekir.

Gebelik şekeri nasıl tedavi edilir?

Gebelik şekeri olması halinde anne adaylarına normal şeker hastaları gibi ağızdan alınacak şeker ilaçları verilmez. Bunun yerine diyet ve egzersiz uygulamaları, insülin verilmesi gibi tedavi yolları tercih edilir. Doktorun ve diyetisyenin birlikte hazırladığı, gebelik durumuna uygun diyet programıyla anne adayının beslenmesi sağlanır. Bu beslenme listesinde çikolata, dondurma, şerbetle hazırlanan tatlılar, beyaz undan yapılmış yiyecekler yer almaz. Bu diyet sırasında anne adayının doktorun önerdiği egzersizleri yapması da, kan şekeri seviyelerini düzenlemeye etkili olur. Bu egzersizler yürüyüş ve yüzme gibi sporlardan seçilmelidir. Bu uygulamaların faydalı olmadığı anne adaylarında insülin verilerek, şeker hastalığı kontrol altına alınır.

Gebelik şekeri tedavi edilmediğinde ne olur?

  • Anne adayında kan şekeri seviyesinin yüksek düzeyde olması, bebeğin daha fazla irileşmesine neden olabilir. İri bebeklerin doğum öncesinde ve doğumda daha fazla sorun yaşadığı belirlenmiştir. İri bebeklerin doğumu sezaryenle olacağından, doğumda omuz takılması, doğumun daha uzun süre devam etmesi, doğum travması gibi sorunlar meydana gelebilir.
  • Gebelik öncesinde şeker hastalığı olan anne adaylarının bebeklerinde bazı anomalilerin olması mümkündür. Gebelikte çıkan şeker hastalığında bu etkiler daha düşüktür.
  • Gebelik döneminde pre-eklampsi adı verilen yüksek tansiyon riski şeker hastalığında daha fazladır. Bu sorunda bebek ve anne adayı için sorunlar meydana getirebilir.
  • Gebelikte erken doğum riski ve düşük riski daha fazla olur.
  • Bebeğin doğmasından sonra hipoglisemi yani kan şekeri düşüklüğü yaşanabilir.
  • Doğumdan sonra bebekte akciğer gelişimi tam olmadığından, solunum zorluğu yaşanabilir.
  • Anne karnında ani bebek ölümleri gelişebilir.
  • Doğumdan sonra bebeklerde billuribin yüksekliği, kalsiyum seviyesi düşüklüğü, polisitemi yani bebeğin kan hücrelerinin fazla olması görülebilir.
  • Şeker hastası olan anne adaylarının bebeklerinde, şeker hastası olmayan annelerin bebeklerine göre ileri dönemde Tip 2 diyabet ile gebelikte şeker hastalığı gelişme riski yaklaşık olarak 20 kat daha fazladır.
  • Yapılan araştırmalar gebelik şekeri bulunan anne adaylarının bebeklerinde sonradan şeker hastalığı görülme riski % 33 oranında daha fazladır.

Suların Gelmesi (Membran Rüptürü)

Doğum sancısı olmadan kesenin açılması “zarların erken yırtılması” ya da ‘’erken membran rüptürü (EMR)’’ olarak tanımlanır. Amniyon kesesinin yırtılmasının ardından bebekle dış dünya arasındaki mikrop geçişini engelleyici koruyucu filtre mekanizması artık ortadan kalkmış olur. 37. gebelik haftasından önce amniyotik membran yırtılmış ile prematüre EMR denir. Erken membran rüptürü, erken doğumun en önde gelen nedenlerindendir.

Normalde bebeğiniz rahim içinde iki katlı bir zar tabakasından meydana gelen amniyon kesesi içinde bulunur. Bu keseyi çevreleyen zara amniyon zarı, içindeki sıvıya da amniyon mayii adı verilir.

Amniyon kesesinin ve sıvısının sağlıklı bir gebelik ve bebek gelişimi için önemi büyüktür. Bu kese bebeği dış etkenlere karşı korurken, içerdiği sıvı bebeğin rahat hareket etmesine olanak sağladığından gelişimine yardımcı olur, sabit sıcaklıkta bulunmasını sağlar, travmalara karşı muhteşem bir tampon görevi görür. Bebeğin normal fonksiyonları, büyüme ve gelişimi ve rahat hareket etmesini sağlamak için amniyon sıvısı gereklidir. Bu sıvı, amniyon ve koryon adı verilen birbirine neredeyse yapışık zarlarla çevrilidir ve gebelikte oldukça önemli işlevleri olan dinamik bir sıvıdır.

Zarların yırtılması sonucu, amniyon sıvısı dışarı akar ve bu nedenle halk arasında “suları geldi” deyimi kullanılır. Tüm gebeliklerin yaklaşık %10’unda görülen erken membran rüptürü (zarların erken açılması) bazen zarlarda meydana gelebilecek ufak deliklere veya zarların üst tarafında olan yırtılmalara bağlı olarak tespit edilemeyebilir. Gebeliğin son aylarında vajinal salgılardaki miktar artışı da olduğundan, az miktarlarda olan suların gelmesi bazen normal akıntı olarak algılanabilir. Bu tür şikayetler ile gelen gebelerde yapılan vajinal muayenede rahim ağzından sıvı kaçağının görülmesi ile tanı konulabilir. Az miktarda akıntı varsa emin olmak için gelen sıvının asitlik derecesine bakıldığı bazı testler (turnusol testi) tanıda yardımcı olabilir.  En önemli bulgulardan biri ultrasonografide amniyon sıvı miktarının azalmış olduğunun tespitidir.

Vakaların %60-80 inde sular geldikten sonra 24 saat içinde doğum sancıları başlar. Zarlar açıldığında tamamı ile steril bir ortamda yaşayan bebeğiniz dış dünya ile teması söz konusu olduğundan enfeksiyonlara maruz kalma ihtimali artar. Bu risk genellikle doğumdan 18-24 saat sonrasında başladığından, eğer EMR sonrası 18. saatte hala doğum gerçekleşmedi ise anneye antibiyotik başlanması uygun olur. Yine bu hastalar abruptio plasenta (placentanın erken ayrılması) açısından da risk altındadır. Bebek açısından en büyük risk, göbek kordonunun vajinadan (rahim) dışarı sarkmasıdır ki bu oldukça tehlikeli ve acil sezaryen gerektiren bir durumdur.

Nedenleri arasında en çok enfeksiyonlar sorumlu tutulmaktadır. Özellikle idrar yolu enfeksiyonları ve vajinal enfeksiyonlardan şüphelenilmektedir. Ayrıca servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği), çoğul gebelik, polihidramniyos, annenin yetersiz beslendiği durumlarda, sigara kullanımında da EMR sıklığı artmaktadır.

Sularının gelmesi yakınması ile müracaat eden bir gebede ilk planda hasta değerlendirilir ve tanı kesinleştirilir. Eğer sular tamamen boşalmış ise ve gebelik yaşı müsait ise 24 saat kadar beklenebilir. Ancak tedavi planı tamamen gebelik haftası ile ilişkilidir.

Gebemiz 37. haftasını tamamlamış ise: Bu durumda iki farklı yaklaşımda bulunulabilir. Rahim ağzı doğum için uygunsa ve bebeğin başı angaje ise hemen suni sancı verilerek doğum gerçekleştirilebilir. Ya da ilk 24 saatte %60-80 oranında sancıların kendiliğinden başlama ihtimali olduğu düşünülerek NST takipleri 48 saate kadar beklenebilir. Önemli olan 18 saatte hala doğum olmaması durumunda antibiyotik başlanması ve annenin NST ve ateş takiplerinin yapılmasıdır.

Gebemiz 34.-37. haftalar arasında ise: 34. gebelik haftasını tamamlamış gebeliklerde, bebeğin yaşama şansı çok yüksek olduğu için uzun süre beklemeyi gerektirecek bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaz. O nedenle genellikle 48-72 saat arası beklenerek spontan doğum sancılarının gelmesi, aksi halde suni sancı ile doğumun gerçekleşmesi sağlanabilir. Eğer suların gelip gelmediği konusunda şüphe var ise, yine antibiyotik tedavisi ardından daha uzun süre beklenebilir.

Gebemiz 32.-34. haftalar arasında ise: Bu bebeklerde enfeksiyon riski dışında, solunum sıkıntısı, barsak enfeksiyonu (nekrotizan enterokolit) ve beyin kanaması riskleri sahiptirler. Bu nedenle bebeğin akciğer gelişimine yardımcı olmak için anneye bazı kortizon türevi (dexamethasone veya betamethasone) ilaçlar verilir. Bu kortizonlar aynı zamanda doğum sonrası beyin kanama riskini de azaltırlar, Mutlaka yakın takip altında olmalıdırlar ve takip sırasında anneye antibiyotik başlanmalıdır. Bu bekleme dönemi bebeğin doğduktan sonra yaşama şansını arttırmak ve yukarıda bahsettiğimiz riskleri azaltmak içindir. .

Gebemiz 32 haftanın altında ise: Hastane şartlarında yakın takip ederek, anne karnındaki bebeğin büyümesi devam ediyor ve sıkıntıya girmiyorsa, gebelik sıvısının tamamı boşalmamışsa, gebelik mümkün olduğunca ileri gebelik haftalarına kadar sürdürülmeye çalışılır. Amaç bebeğin anne karnında, doğum sancıları başlamasını mümkün olduğunca geciktirip en uzun süre kalmasını sağlamaktır. Bu süre içinde tüm tedaviler, 32-34 hafta arası gebelerde olduğu gibi uygulanmalıdır.

İntra Uterin (Rahim içi) Gelişme Geriliği (IUGR)

İntra uterin (Rahim içi) gelişme geriliği (İUGG) terimi genel olarak doğum anında çocuk ağırlığının gebelik haftasına göre %10’un altında olmasıdır. Bu miadında doğumlarda bebek ağırlığının 2500 gramın altında olması anlamına gelir. Gebeliklerin %3-7’sinde görülür. İUGG’de bebek, anne rahminde gerekli gelişimini ve kilo alımını yapamamıştır. Bu durum bebeğin hayatını ve gelişimini ciddi tehlike altına sokabilir.

Bazı bebekler gebelik haftalarına göre düşük doğum ağırlıklıdır, ancak bu durum herhangi bir gebelik probleminden kaynaklanmamaktadır. Bebeğin boyutları büyük oranda anne ve babadan gelen genetik şifre ile belirlenmektedir. Anne ve babadan gelen genetik şifreye göre bebeğin beden yapısı küçük olabilmektedir. Böyle durumlarda bebeği riske sokacak bir durum söz konusu değildir ve yapısal bir düşük doğum ağırlığı söz konusudur. İUGG’de ise bebek potansiyel olarak daha büyük olacakken bazı hastalıklar nedeni ile bu potansiyelini kullanamaz, gelişimi kısıtlanır. Gelişimi kısıtlanmış bebek, anne karnında, doğum anında ve doğum sonrası dönemde ciddi yaşamsal risklerle karşı karşıyadır.
İUGG tanısını koymak için bebek ağırlığının haftasına göre %10’un altında olması ve buna sebep olabilecek bir sorunun bulunması gerekmektedir. Tek başına düşük doğum ağırlıklı bebek İUGG tanısı koydurmaz.

Diğer bir hususta doğru bir teşhis için doğru gebelik haftasının tespit edilmesidir. Bazı bayanların adet düzensizlikleri nedeniyle yumurtlamaları çok geç olabildiğinden bebeklerinin gelişimi son adet tarihleri ile uyumlu olmaz ve bu durumlarda anneye, ultrason ile belirlenen bir son adet tarihi belirlenir. Özellikle gebeliğin ilk üç ayında yapılacak bir ultrason tetkiki ile bebeğin ileriki dönemlerdeki gebelik haftası ve doğum tarihi net bir şekilde tahmin edilebilmektedir. Çünkü bu dönemlerde ultrasonun gebelik haftasını belirlemedeki yanılma payı 3-5  gün ile sınırlıdır.

İntrauterin gelişme geriliği gebelikte olabilecek bazı komplikasyonlardan kaynaklanabilir. Bu komplikasyonlar anneye veya bebeğe bağlı olabilir.
Anneye bağlı nedenler çoğunlukla vakaların %80’inden sorumludur. Bu durumda bebekte asimetrik bir gelişme geriliği görülür.
1. Annede damarsal hastalıklar en sık karşılaşılan durumdur. Annedeki hipertansiyon, preeklampsi ve diyabet bebeğin gelişimini yavaşlatma potansiyeline sahiptir.
2. Plasentaya ait hastalıklar İUGG sebebi olabilir. Plasenta previa ve plasentadaki yoğun infarktlar bebeğin beslenmesini bozarak gelişme geriliğine neden olabilmektedir.
3. Annenin sigara içimi, annede beslenme yetersizliği, çoğul gebelik ve kansızlık da İUGG nedeni olabilir.

Bebeğe ait nedenler vakaların %20’sinde görülür. Genellikle simetrik gelişme geriliğine neden olur. Tüm vücut ölçümlerinde eşit oranda gerilik söz konusudur.
1. Bebeğe ait anomaliler: kalp anomalileri, kromozom anomalileri (down sendromu , trizomi), santral sinir sistemi anomalileri
2. Bebeğin rahim içerisinde geçirdiği viral enfeksiyonlar İUGG nedeni olabilir.

Tanı
Halen devam etmekte olan bir gebelikte gelişme geriliğinin tanınması zordur. İlk önce rutin gebelik takiplerinde anne adayının öyküsünde düşük doğum ağırlığına neden olabilecek faktörler araştırılır. Anne adayı daha önce gelişme geriliği olan bebek doğurmuşsa, yüksek tansiyon, diyabet gibi hastalıkları veya sigara kullanımı varsa İUGG açısından dikkatli olmak ve araştırma yapmak gerekecektir. Daha önceden İUGG’li bebek doğurmuş olmak en büyük risktir. Böyle hastalar bebeğin gelişimi açısından yakın takibe alınır. Rutin gebelik muayenelerinde rahimin beklenenden küçük olması veya annenin kilo alımının yetersiz olması da İUGG’yi düşündürür.

İUGG tanısında en büyük yardımcı ultrasondur. Özellikle İUGG gelişimi açısından risk saptanmış gebeler, gebeliğin erken dönemlerinden itibaren bebek gelişimi açısından seri ultrasonografik takiplere alınmalıdır. Gebeliğin hemen başında yapılan ultrason ile gebelik yaşı ve tahmini doğum tarihi doğru bir şekilde saptanmalıdır. Zira daha geç haftalarda yapılan ultrason ile gebelik yaşı tam olarak saptanamamakta gerekli girişim için bazen geç kalınabilmektedir. Ultrasonografik olarak bebeğin baş çapı, baş çevresi, baş çevresi/karın çevresi oranı, uyluk kemiği uzunluğu ölçümleri, doppler incelemesi yapılır. Bu ölçümlerde gebelik haftasına göre bir küçüklük saptanması durumunda İUGG’den şüphelenilmelidir.

İUGG’nin en çok karşılaşılan sebebi bebek ile anne arasındaki kan dolaşımının bozulmasıdır. Renkli doppler ultrasonografi ile kan damarlarından geçen kanın akım özellikleri tespit edilebilir. İUGG’li bebekte kan dolaşımı genellikle bozulur ve bu durum Doppler ile saptanabilir. Doppler ultrason ile damardaki direnç artışının ortaya konması dolaylı olarak bize kan dolaşımına karşı bir direnç artışı olduğunu gösterir. Anneden bebeğe kan getiren uterin arterde, gebelik ilerledikçe bebeğe daha çok kan gelebilmesi için 24-26. haftaya kadar dirençte düşüş olmaktadır. Bu direncin beklenenden yüksek devam etmesi preeklampsi ve İUGG riskini arttırmaktadır. Bebekle plasenta arasında göbek kordonu içerisindeki umbilikal arter, umbilikal ven ve bebeğin beyin damarlarındaki dalga şekli bozuklukları, bebekteki dolaşım bozukluğunu saptayabildiği gibi dolaşım bozukluğunun şiddetini de belirleyebilmektedir.

Bebekte gelişim geriliğini açıklayacak bir damarsal problem yoksa olabilecek doğumsal anomaliler açısından ayrıntılı bir ultrason taraması yapılmalıdır. Gerektiğinde amniyosentez yapılarak bebeğin kromozom yapısı araştırılır. Ayrıca bebekte olabilecek enfeksiyonlar da (toxoplasma, CMV, Rubella) araştırılmalıdır.

Hasta takibi ve tedavi
İUGG tanısı konmuş bir gebelikte temel problem bebeğin anne karnında ölme riskinin olmasıdır. Ancak bebek bu risk nedeni ile vaktinden önce doğurtulursa da prematürite nedeni ile doğum sonrası dönemde kaybedilebilir. Bu nedenle bebeğin doğum zamanına karar vermek son derece kritik, bir o kadar da risklidir.

Daha önceki gebeliğinde veya gebeliklerinde düşük doğum kilolu bebek doğuran gebelere gebeliklerinin ilk günlerinden itibaren aspirin tedavisi  (80-100 mg bebek aspirini) başlanabilir.  Sigara kullanımı varsa mutlaka kesilmelidir.

Bebeğin anne karnındaki gelişimi ve iyilik hali düzenli ve sıkı bir takibe alınır. Ultrasonografi ile bebeğin gelişim parametreleri ölçülür, kilo alımı takibe alınır. Ayrıca bebeğin içinde bulunduğu amniyotik sıvının azalma ihtimaline karşı ölçümleri yapılır. Aynı şekilde renkli Doppler ölçümleri düzenli olarak yapılır. Anne karnındaki bebeğin kalp atımları NST (fetal monitör) ile takibe alınır. Tüm bu testlerin kombine edildiği Biyofizik Profil skorlaması seri olarak yapılır. Gelişme geriliğinin şiddeti bu testlerin yapılma sıklığını belirler.

Bu sıkı takip sonunda bebeğin doğduğunda yaşayabilecek aşamaya gelmesi veya bebeğin anne karnında kalmasının riskli olduğunun saptanması durumunda doğuma karar verilir.

İUGG’li bebeklerin doğumu da risklidir. Zaten sınırda olan bebek kan dolaşımı doğum sancıları sırasındaki rahim kasılmaları ile iyice bozulabilir ve bebek kalp atışları yavaşlayabilir (bradikardi). Bu nedenle bebek kalp atışları sıkı takibe alınarak doğum izlenir. İUGG’li bebeklerde bu nedenle çoğunlukla sezaryen tercih edilmektedir.

Amniyon Sıvısının Azalması (Oligohidramnios)

Amniyon Sıvısının Azalması

Amniyon sıvısının döngüsü, başlıca, fetüsün sıvıyı yutması ve idrarını yapması fonksiyonlarıyla gerçekleşmektedir. Bu fonksiyonlarda herhangi bir bozukluk, amniyon sıvısının azlığı veya fazlalığı ile sonuçlanabilir. Fetüste ösefagus (yemek borusu) yokluğu, trakeoösefageal fistül (yemek borusu ile nefes borusu arasında delik) varlığı veya buna benzer durumlarda yutma fonksiyonu normal şekilde olmayacağından amniyon sıvısı fazlalığı (polihidramnios) görülür. Yine; böbrek yokluğu, idrar yollarında tıkanıklık gibi durumlarda fetüs, idrarını yapamayacağından amniyon sıvısının azlığı (oligohidramniyos) ortaya çıkmaktadır.

Oligohidramniyos amniyon sıvısı miktarının 500ml.’den az olması durumudur.

Oligohidramniyos nedenleri şunlardır:

Böbrek yokluğu (birinin veya her ikisinin)
İdrar yollarında tıkanıklık oluşturan durumlar
Fetüse ait bazı anomaliler
Zarların erken yırtılması
Gün aşımı
Plasentada fonksiyon bozuklukları
İntrauterin gelişme geriliği
Normalde tüm doğumlarda bebekte anomali yaklaşık %1,8 oranında görülürken oligohidramniyos olgularında %7 oranında fetüs anomalisi saptanmıştır.

Oligohidramniyos, ultrasonografi ile tanısı konulan bir durumdur. Gebeliğin son haftalarında amniyon sıvısının miktarının hesaplanmasında amniyotik sıvı indeksi (Amniotic fluid index=AFI) ölçümü kullanılmaktadır. Anne karnı dört bölgeye ayrıldığında her bölgeden alınan amniyotik sıvı miktarı ölçümleri toplamı, amniyotik sıvı indeksini verir. Normali 100-250mm. olan bu ölçüm, 50mm.den az olduğunda oligohidramniyos kabul edilir.

Oligohidramniyos varlığında fetusa ait potansiyel riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Sıvı azlığı nedeni ile fetusun rahim içinde hareketinin kısıtlanması, oksijen ve besin alışverişinde bazı aksamalar söz konusu olabilir. Tersi de söz konusudur. Yani; fetusun sağlığında, oksijen alışverişinde bir sorun varsa da yine amniyon sıvısının azalması görülebilir. İleri gelişme geriliğinde oligohidramniyos, fetal stresin arttığını gösterir.

Gebeliğin çok erken dönemlerinde oligohidramniyos tespit edilmesi fetusa ait risklerin artmasına neden olur.

Oligohidramniyos saptandığında, gebeliğin son ayında ise veya gün aşımı varsa bebek doğurtulur. Daha erken dönemde görülürse ve bebekte bir anomali saptanmamışsa, amniyoinfüzyon yöntemiyle amniyon boşluğuna sıvı verilmesi uygulanabilir. Amniyoinfüzyon yöntemi her zaman başarılı olamamakta ve erken doğum engellenemeyebilmektedir.

Amniyon Sıvısının Artması (Polihidramnios)

Amniyon Sıvısının Artması

Amniyon sıvısının amacı; rahim içindeki bebeği, darbelere ve ısı değişikliklerine karşı korumak, kimyasal maddelerin alışverişi ve  normal gelişim için gerekli ve uygun ortamı oluşturmak, kas ve sinir sistemi başta olmak üzere pek çok organın gelişimini sağlamaktır.

Gebeliğin çeşitli dönemlerinde değişik miktarlarda olan amniyon sıvısı, dinamik bir yapıya sahiptir. Gebeliğin son aylarında günde yaklaşık 150ml. sıvı döngüsü olur ve ortalama miktarı yaklaşık 800-1000 mililitredir. İkinci trimesterda, amniyon sıvısının tamamı 3 saatte değişmektedir. Amniyon sıvısının değişiminde başlıca iki önemli faktör vardır, bebeğinizin sıvıyı yutması ile miktarı azalırken ve idrarını yapması ile de artar. Bu mekanizmadaki herhangi bir bozukluk, amniyon sıvısının azlığı veya fazlalığı ile sonuçlanabilir.

Fetüste ösefagus (yemek borusu) yokluğu, trakeo-ösefageal fistül (yemek borusu ile nefes borusu arasında delik) varlığı veya buna benzer durumlarda yutma fonksiyonu normal şekilde olmayacağından amniyon sıvısı fazlalığı (polihidramniyos) görülür. Yine; böbrek yokluğu, idrar yollarında tıkanıklık gibi durumlarda fetüs, idrarını yapamayacağından amniyon sıvısının azlığı (oligohidramniyos) ortaya çıkmaktadır.

Amniyon sıvısı miktarının 2000 ml.’nin üzerinde olmasına polihidramniyos veya hidramnios adı verilmektedir. Gebeliklerin binde 2,6-7’sinde görülür. Hiçbir sebep bulunamayabileceği gibi, gebelik diyabeti yada preeklampsiye bağlı olarak da görülebilir. Polihidramniyos olgularının yaklaşık dörtte birinde annede diyabet mevcuttur.

Fetüse ait polihidramniyos nedenleri ise şunlardır:
Fetüsün yutmasını engelleyen anomaliler (sindirim sistemi veya merkezi sinir sistemi anomalileri)
Solunum yolu anomalileri
Diyafragma hernisi (diyafram fıtığı)
Doğumsal kalp hastalıkları
Fetüste hidrops fetalis hastalığı
İkiz gebelik
İdiopatik (sebebi belirlenemeyen)
Polihidramniyos teşhisi ultrasonografi ile konulur. Gebeliğin son haftalarında amniyon sıvısının miktarının hesaplanmasında amniyotik sıvı indeksi (Amniotic fluid index=AFI) denilen bir ölçüm yöntemi kullanılmaktadır.
Polihidramniyos saptanan bir gebelikte ilk adım dikkatli bir ultrasonografik anomali taramasıdır. İkinci adım anneye ait nedenlerin araştırılmasıdır. Kan şekeri takibi yapılır. Sebebi belirlenemeyen durumlarda takip süreci gebelik boyunca devam eder.

Polihidramniyos varlığında potansiyel risk aşırı gerilime bağlı erken doğum ağrıları, su kesesinin açılmasıdır.

Şiddetli olgularda, gebeliğin 34. haftasından önce uygulanabilecek bazı ilaçlar sıvı miktarını kontrol etmekte kullanılabilir ancak faydaları tartışmalıdır.

Uygulanabilecek bir tedavi metodu; fazla olan sıvının rahmin gerilmesini ve erken doğum ağrılarını tetiklemesini önlemek amacıyla, amniyon sıvısının bir kısmının amniyosentez ile boşaltılmasıdır. Belirli zaman aralıklarıyla uygun miktarda sıvı bir enjektör aracılığıyla alınır.

Kan Uyuşmazlığı (Rh/rh Uygunsuzluğu)

Kan Uyuşmazlığı

Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmmazlığı) denir. Rh uyuşmazlığı olan çiftlerin doğan bebekleri Rh (-) ise bir problem yoktur ancak bebek Rh (+) ise, var olan kan uyuşmazlığı nedeniyle Rh immunizasyonuna (etkileşme)  yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırımaması gerekir. Rh immunizasyonu, her gebelikte olmayan ve bazı kan uyuşmazlığı olanlarda gelişebilen bir sorunlar zinciridir.

Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiç durumda kan uyuşmazlığı olamaz. Kan grupları üzerinde çalışmalar sürerken bazı insanların kanlarında bulunan alyuvarlarda Rhesus faktörü adı verilen bir maddenin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Rhesus faktörü kısaca Rh faktörü olarak belirlenmektedir. Rh faktörü pozitif (+) ve negatif (-) işaretleriyle belirtilir. İnsanların yüzde 85’inde Rh faktörü pozitif olarak vardır. İnsanların yüzde 15’inde ise Rh faktörü yoktur ve bu insanlar Rh (-) olarak belirlenir.

Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne kanında, Rhesus faktörü olmadığı için bebeğinden kendisine geçen bu Rh antijenini  annenin savunma mekanizması bir düşman olarak algılar ve kendisini ondan korumak amacı ile anti Rh antikoru üretir.  ilk gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte de bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki, bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar, bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur. Etkilenmiş bebeklerde ultrasonda tipik olarak hidrops fetalis tespit edilir. Bebekteki kan tablosunun bozulması sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı, hidrops fetalis denilen, bebeğin vucudunun su toplanması ile seyreden tablonun nedenidir. Etkilenmenin şiddetine bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir.

Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler sonucu da bebek kanının anneye geçmesi ve annenin bunlara karşı antikor oluşturması mümkün olabilmektedir.
Bu durumlarda annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir.

Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)’nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan-anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller.

ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir.
A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olur mu?
Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20’sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur.

Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar.

Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) Nedir?

Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)’dir.
Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun  anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.

Gebelik ve Diyabet (Şeker Hastalığı)

Gebelik ve Diyabet (Şeker Hastalığı)

Şeker hastalığı, gebelikten önce var olabileceği gibi, gebeliğe bağlı olarak sonradan da gelişebilir(Gestasyonel Diyabet). Gebeliğin fizyolojisinin gereği bazı hormonlar gebelikte bebeğin gelişimi için normalden daha fazla salgılanır. Bu hormonların salgılanması kan şekerinin yükselmesine neden olur. Bu etki özellikle gebeliğin 24. haftasından sonra hızlanarak artar. Bu nedenle gebeliğin başlangıcında açlık kan şeker ölçümleri bakılmış olsa dahi, gebeliğin 24-26 haftalarında gestasyonel diyabet (gebeliğe bağlı şeker hastalığı) açısından bir kere daha değerlendirilmelidirler.

Gebelik öncesi diyabeti olanlar ile gebeliğe bağlı şeker hastalığı olanların gebelik seyri birbirinden farklı olabilecekleri için bu iki sorunun tanı ve tedavisini ayrı ayrı inceleyeceğiz.

Diabetes Mellitus (Şeker Hastalığı) Nedir?

Diabetes Mellitus latince’de “ballı idrar” anlamına gelen bir kelimedir. Şeker hastalığının ilk zamanlarında, hastaların idrarlarının tadına bakılarak tanı konmakta olduğuna inanılmaktadır. Kan şekeri çok yüksek olduğunda idrara geçen glukozun idrara şeker tadı verdiğinin keşfedilmesi nedeniyle hastalığa bu isim verilmiş olabilir.

Kan şekerinin normal açlık kan seviyesi 70-110 mg/dl arasındadır. Yemek sonrası besinlerden kana geçen glukoz (şekerin en ufak yapıtaşı) bu oranı yükseltir ve artan kan şeker düzeyi, pankreas organından insülin salgılanmasını sağlar. Salgılanan insülinin ana görevi, kanda dolaşan glukoz’un hücrelerce alınmasını sağlamaktır. Böylece, hücrelerin ana besin maddesi olan glukoz kandan hücrelere dağıtılır.

Böylece yemek sonrası oluşan kan şekeri yükselmesi glukozun hücrelerin içine girmesiyle normal sınırlarına geri döner. İnsülin kanda glukoz yükselmesine bağlı olarak salgılandığından kan şekeri normale döndüğünde salgı durur ve böylece kan şekeri seviyesinin aşırı düşmesi engellenmiş olur.

Herhangi bir nedenle (uzun süren açlık gibi) kan şekeri seviyesi düşerse bu sefer glukagon adlı bir hormon salgılanır. Bu hormon ise karaciğer depolarından kana şeker sağlanması yönünde çalışarak bu sefer düşen kan glukoz seviyesini arttırarak normale döndürmeye çalışır.

Diabetes Mellitus vücudun kan şeker seviyesini ayarlamada başarısız olduğu bir hastalıktır. Bunun sonucunda kan şekeri toklukta aşırı yüksek olduğu gibi açlıkta da yüksek seyreder. Kan şekeri seviyesinin yüksek seyretmesi kısa süreli ve uzun süreli pek çok sistemik rahatsızlığı beraberinden getirir.

Eğer herhangi bir nedenle pankreastan salgılanan insülin yetersiz olursa Tip I diyabet, ya da insülin yeterli olmasına rağmen hücreler glukozu kullanamamaktaysa Tip II diyabet ortaya çıkar. Her iki durumda da ortak bulgu kan şekerinin yüksek seyretmesidir. Gebeliğe bağlı diyabet doğum sonrasında hiçbir tedaviye gerek kalmadan geçer ve tedaviye gerek bırakmaz. Ancak, bu gebeler ilerleyen yaşlarında şeker hastası olma riskleri daha yüksek olduğu için yılda bir kere şeker yükleme testi yaptırmalarını önermekteyim.

Her iki tip şeker hastalığı da klasik olarak çok yemek yeme, çok su içme ve fazla idrara çıkma şikayetleri ile belirti verir. Genç yaşlarda Tip I diyabetin ilk belirtisi kanda aşırı şeker yükselmesine bağlı olarak ortaya çıkan ketoasidoz (şeker koması) olabilir. Bazen ilk belirtiler vücudun çeşitli yerlerinde yaralar çıkması, sık sık vajinal mantar enfeksiyonu oluşması ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olabilir. Nadir durumlarda ilk belirtiler bozulan organların yaptığı belirtiler (böbrek yetmezliği, görme bozukluğu gibi) olabilir.

Şeker hastalığının tanısı, açlık kan şekerinin en az iki ölçümde normalden yüksek çıkması ile konulur. Şüpheli durumlarda yada gizli diyabet söz konusu ise OGTT adı verilen şeker yükleme testleriyle ortaya çıkarılabilir.

Tip I diyabet genellikle erken yaşlarda belirti veren ve tedavisinde insülin kullanılması gereken bir hastalıktır. Bu yüzden tıp literatüründe “insüline bağımlı diyabet” (IDDM- Insulin dependent diabetes mellitus) olarak adlandırılır. Tip II diyabet ise genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar ve genellikle tedavisinde haplar yeterlidir.

Gebelik öncesi şeker hastalığı olan ve bu nedenle insülin kullanan gebeler mutlaka hamilelikler süresince insülin kullanmaya devam etmelidirler, tedavilerinde hap kullanan gebelerin ise ilaçları insülin’e çevrilecektir. Gebeliğe bağlı şeker hastalığı tanısı konan gebelerde ise öncelikli olarak kalori hesabı diyet ile insüline gerek kalmadan takip planlanır. Gebelerimizin büyük çoğunluğu diyetlerine uydukları sürece insülin kullanmadan gebeliklerini tamamlayabilirler ama diyete uyamayan yada bu konuda daha az şanslı olan bazı gebelerimizde insülin kullanma ihtiyacı duyulabilir.

Gestasyonel Diyabet Nedir?

Gebelikte çıkan diyabet, yani tıp dilinde “Gestasyonel Diyabet” ilk defa gebelik sırasında saptanmış şeker hastalığıdır. Gestasyonel Diyabetli tanısı konulan gebelerin,  gebelik öncesinde diyabet öyküsü kesinlikle yoktur.

Gestasyonel Diyabet görülme oranı, tüm gebeler arasında yüzde 2-4 olduğundan, her gebeye 24 -28. haftaları arasında GCT testi denilen bir tarama yapılması gerekir.

Bu tarama testinde kişiye önce 50 gr şeker yüklemesi yapılır. Test, günün herhangi bir saatinde suda eritilen 50 gr şeker alındıktan 1 saat sonraki kan şekeri değerine bakılmasından ibarettir. Sonuç, 140 mg/dl’ nin altında ise gebede “Gestasyonel Diyabet” yoktur, eğer kan şekeri 140 mg/dl’nin üzerinde ise gebeye OGTT denilen,100 gr’lik ikinci bir şeker yüklemesi yapılır. Bu testte 3 saat boyunca 4 kez glukoz ölçümü yapılır ve  değerlerden ikisi yüksekse “Gestasyonel Diyabet” tanısı konur. GCT tarama,  OGTT ise teşhis amaçlı testlerdir;  ancak  OGTT daha maliyetli, zahmetli ve zor olduğu için GCT sonucunun anormal çıkması durumunda kaçınılmazdır.

Teşhis edilemeyen gebelik diyabetli hastaların bebek kayıp oranları son derece yüksek olduğu gibi, anne hayatını da tehlikeye sokabilecek metabolik tablolar gelişebilir. Nitekim, eskiden anne karnında ve yeni doğan döneminde en çok bebek ölüm sebeplerinden biri annede var olan ancak tespit edilememiş olan gebelik şekerinin varlığı idi. Fetus, plasenta yoluyla anneden aldığı besinler (glukoz, aminoasit ve yağ asitleri) ile beslenir ve gelişir. Annenin karnında aşırı yükselen şeker miktarı, direkt olarak bebeğinizin kanında da glukoz fazlalığına yol açar. Bebeğin bu durumda vücudunda insülin üretim ve salınımı da artar. İnsülin bebekte büyümeyi uyaran bir hormondur ancak bu durum ne kadar da kulağa hoş gelse, bizim hoşnut olduğumuz bir durum değildir. Fetal insülinin gebeliğin 24-28. haftalarından itibaren artışı, bebeğin büyümesini hızlandırır ve doğum ağırlığını 4000 gr’ın üzerine çıkarabilir. İri bebek (Makrosomi) olarak adlandırılan bu tablo hem bebek hem de anne açısından pek çok riskler taşır. Doğum sırasında oluşabilecek omuz çıkıkları, sinir yaralanmaları, solunum sıkıntısı, şeker düşüklüğü, sarılık bu sorunlardan bazılarıdır, ancak hem geliştirilen yeni testler hem de insülinin keşfi ve yaygın kullanımı sayesinde anne ve bebeklerinin karşılaştığı birçok risk ortadan kalkmıştır.

Gestasyonel diyabetli bir annede amaç, açlık kan şekerini 90 mg/dl, yemekten 2 saat sonraki tokluk şekerini ise 120 mg/dl’nin altında tutmaktır. Bu amaçla, kişiye önce özel bir beslenme planı uygulanır ve kan şekeri bir hafta boyunca izlenir. Bu beslenme planının, günlük kalori ihtiyacı hesaplanarak bir diyetisyen ile işbiliği içinde hazırlanması tercih edilmelidir. Takipler esnasındaki kan glukoz seviyelerinin açlık ve tokluk ölçümlerindeki duruma göre insülin tedavisine karar verilir. Ölçüm sıklığı başlangıçta hergün, doz ayarlarması yapıldıktan sonra haftada en az iki gün olmalıdır. Ölçülen değerler bir takip çizelgesine kaydedilmeli ve her kontrole doktorunuza götürülmelidir.

LÜTFEN UNUTMAYIN, GEBELİK ŞEKERİ %70’İN ÜZERİNDE DİYET İLE KONTROL EDİLEBİLEN, DİSİPLİN VE TAKİP GEREKTİREN BİR SORUNDUR.

Doğumdan Sonra

Doğum anından itibaren insülin direnci ortadan kalkar ve artık yeni annemizin de diabet sorunu kalmamıştır. İnsülin tedavisi derhal kesilmelidir. Aksi halde, ciddi kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi) meydana gelebilir. Ancak, çok nadiren de olsa, doğumdan sonra diyabet kalıcı olabilir. Bu durumda, anne süt verdiği sürece, insülin tedavisi sürdürülebilir. Daha sonraki tedavi şekline dahiliye yada endokrinoloji uzmanı karar verecektir.

Gebelikten Önce Var Olan Diyabet ve Gebelik

Gebeliği öncesinde diyabet (şeker hastalığı) tanısı konmuş ve tedavisi süren gebelerde Tip I ya da Tip II diyabet ayırımı yapılmalıdır. Ancak gebelerin büyük kısmının genç yaşta olmaları nedeniyle genellikte Tip I diyabet (insülin kullanılan diyabet) söz konusudur.

Diyabetli gebelerin tümüne yakını gebelik öncesinde tanısı konmuş hastalardır. Nadir durumlarda tesadüfi olarak Tip I diyabet ilk bulgularını gebeliğin ilk yarısında verebilir.

Gebelikte Diyabetin Tehlikeleri Nelerdir?

Gebelik esnasında varolan diyabet hem anne adayı hem de bebek için oldukça tehlikeli durumların oluşmasına yol açabilir. Bu her zaman ciddiye alınması ve ihmal edilmemesi gereken bir durumdur.

Anne Adayı İçin Varolan Tehlikeler

Vücudun normal bir kan şekeri seviyesini sürdürmek için gerekli olan insülin ihtiyacı gebelikle birlikte önemli derecede artar (özellikle 3. trimesterde insülin ihtiyacı %100’e kadar artabilir). Diyabetli gebelerde bu ihtiyaç karşılanmadığında kan şekeri çok yükselebilir ve ketoasidoz adı verilen ve komaya kadar varabilen “şeker koması”ortaya çıkabilir.

Kontrolsüz diyabeti olan gebelerde pyelonefrit (böbrek enfeksiyonu) gibi ciddi enfeksiyonların sıklığı artar. Dirençli vajinal kandidiyazis (mantar) gelişebilir.

Hipotiroidi (tiroid bezinin yetersiz çalışması) sık rastlanan bir durumdur.

Özellikle uzun zamandan beri şeker hastası olan ve damarsal hastalık ya da böbrek hastalığı gelişmiş olan gebelerde preeklampsi ortaya çıkma olasılığı belirgin bir şekilde yükselir.

Bebek İçin Varolan Tehlikeler

Gebeliğin erken döneminde, bebeğin organlarının oluştuğu aşamada kan şekerinin yüksek seyretmesi bebekte ciddi bazı anomalilere neden olabilir. Anomalili çocuk doğurma riski 3-4 kat artar.

Diyabetli gebelerde spontan abortus (düşük) yapma riski de yükselmiştir.

Başta kalp olmak üzere, santral sinir sistemi, iskelet sistemi, genitoüriner sistem (genital organlar ve idrar yolları) ve sindirim sisteminde çeşitli anomaliler meydana gelebilir. Bunların bir kısmı ve özellikle kalpte oluşanlar normal ultrason incelemesinde görülemeyebilir.

Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini artırır.

Takip edilmemiş diyabetli annelerin bebekleri genelde normalden iri (makrosomik) olurlar ve amnion sıvı miktarları normalin çok üstünde (polihidramnios) olabilir.

Kontrol edilmemiş diyabeti olan anne adaylarının bebeklerinde akciğer olgunlaşması diğer bebeklere göre daha geç olur.

Preeklampsi gelişen gebelerin bebeklerinde intrauterin gelişme geriliği (IUGG) ortaya çıkabilir.

Kontrol edilmemiş diyabeti olan anne adaylarının bebeklerinde antenatal dönemde (doğum öncesi) olduğu gibi intrapartum dönemde de (doğum eylemi esnasında) fetal distres gelişme riski normal gebeliklere göre çok daha fazladır.

İri bebeğin doğumu esnasında doğum eyleminin yavaş seyretmesi ya da durması yanında çıkım esnasında omuz takılması ve buna bağlı kol felci yada köprücük kemiğinin kırılması mümkün olabilmektedir.

Bebek doğduktan sonra da başta hipoglisemi (kan şekeri düşmesi), hipokalsemi (kalsiyum düşüklüğü) ve hiperbilirubinemi (bilirubin yüksekliği) olmak üzere ciddi yenidoğan problemleri ortaya çıkabilir.

Tüm bu sayılanlar gebelik öncesi dönemden başlamak üzere gebeliğin seyri esnasında ve doğum eylemi esnasında kan şekerinin normal sınırlar içinde (60-120 arası) tutulmasıyla büyük oranda başarılı bir şekilde önlenebilmektedir.

Bu nedenle diyabeti olan anne adayı gebe kalmayı planladığı dönemden gebe kalana kadar, gebelik boyunca sıkı bir takipte tutulur, normal gebelikten daha fazla sayıda kontrole çağırılır ve daha fazla sayıda tetkik yapılır.

Bunlar gözünüzü korkutmasın, korkmanız gereken diyet programınıza ne kadar uyduğunuz yada uymadığınızdır.

 

Miad Gecikmesi (Gün Aşımı)

Gebeliğin son adet tarihinden itibaren 42. haftanın sonunda sonlanmamasına gün aşımı (postmatürite) denir. Yaklaşık % 10 gebelikte görüldüğü ileri sürülse de bunların büyük bir kısmı gerçekte gün aşımı değil son adet tarihinin yanlış bilinmesinden ve gebelik yaşının doğru hesaplanamamasından kaynaklanmaktadır. Gün aşımı olan gebelerin %90’ından fazlasında bunu açıklayacak bir neden bulunamaz. Nadiren bebeğin beyin gelişimi ile ilgili sorunlar (anensefali gibi), böbrek üstü bezlerinde aşırı büyüme, hipofiz bezinin olmaması gibi bazı yapısal bozukluklar ile yine fetüse ait bazı enzim bozuklukları doğumun gecikmesine yol açabilir. Daha önceki gebeliklerinde gün aşımı olan kişilerde bu durumun tekrarlama olasılığı yüksektir.

42 haftanın sonunda plasentada yaşlanma belirtileri boy göstermeye başlar. Bunun neticesi olarak da plasenta, bebeğin hem oksijen ihtiyacını hem de besin gereksinimini karşılamakta yetersiz kalmaya başlar. Bu durum bebeği strese sokar. Bebek kakasını (mekonyum) yapabilir ve bebek bunu yutar ise doğum sonrası kimyasal zatürre görülebilir.

Yine gün aşımı ile birlikte amniyon mayiinde azalma ve buna bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bebek miadında normal kilosunda olmasına rağmen plasenta yetmezliği nedeni ile kilo kaybedebilir. Bunun tam tersi durum da söz konusu olabilir ve bebek kilo almaya devam eder ise iri bebek ve buna bağlı doğum riskleri ortaya çıkabilir.

Gün aşımından söz edebilmek için gebelik yaşının çok iyi tayin edilmesi gerekir. Düzenli kontrole giden gebelerde ultrason takipleri ile gebelik yaşı bilindiğinden tanıda pek zorlanılmaz. 40 hafta dolduktan sonra tüm bu riskler nedeniyle gebe takipleri gün aşırı yada 3 günde bir şeklinde uygulanır. 42. haftaya kadar doğum gerçekleşmez ise ya da bebeğin sıkıntıda olduğu fark edilir ise hastanın durumuna göre sezaryen ya da suni sancı ile gebelik sonlandırılır. Bu bazen gebenin durumuna ve doktorunuzun öngörüsüne göre 41. haftada da gebelik sonlandırılabilir.