Kısırlık ve Tüpbebek

Kısırlık (İnfertilite) Nedir? Nedenleri Nelerdir?

Değerli anne ve baba adayları,

Kısırlık sorunlarının tedavisinde yaşanan gelişmeler, umutlarımızın gerçeğe dönüşebileceğini göstermektedir. Klasik tedavilerden sonuç alamayan birçok çift üreme teknolojisindeki yeni gelişmeler ile çocuk sahibi olabilmektedir.

Tüp bebek sabır ve süreklilik isteyen meşakatli bir süreçtir. Toplam deneme sayısı en az 3-4 olmalı, olumsuz denemeyi takiben 3-4 ay içinde bir yenisi denenmelidir. Hiçbir şekilde olumsuzluğa düşmemelidir.

Unutulmamalıdır ki 3-4 deneme sonunda her 100 çiftten 80-90’ı çocuk sahibi olmaktadır.

İnfertilite çiftlerin doğal sorunudur. Amaç, suçlu değil, tedavi ve çözüm aranmasıdır.

İnfertilite Nedir?

Çiftlerin çocuk istemelerine ve düzenli cinsel ilişkiye girmelerine rağmen bir yıl boyunca gebelik elde edememesidir. Toplumda her 7 çiftten birinde infertilite sorunu vardır.

İnfertilite %30-40 oranında erkek, %40-50 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Çiftlerin %25’inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır. %10-15’inde ise tüm araştırmalara karşılık infertiliteyi açıklayabilecek bir neden bulunmamaktadır. 1 yılın sonunda kadın ve erkeğin değerlendirilmesine başlanır ve durumlarına uygun olarak tedavi yöntemine karar verilir

İnfertilite Nedenleri Nelerdir?

Doğal yollarla gebeliğin oluşması için eşlerin de fizyolojik işlevlerinin normal olması gerekir. Hormonal değişikliklerin sonucunda adet kanamasının başlamasıyla sağlıklı bir kadının yumurtalıklarında her ay bir yumurta gelişmeye başlar ve yaklaşık 2 hafta sonra, olgunlaşan bu yumurta, içinde bulunduğu sıvı dolu keseciğin (follikül) çatlamasıyla atılır. Atılan bu yumurta rahim ile yumurtalıkları birbirine bağlayan fallop tüplerinin parmak şeklinde çıkıntılar içeren uç kısmı (fimbria) tarafından tüp içine alınarak ritmik hareketler yardımıyla rahme (uterus) doğru ilerler. Yumurtlama döneminde rahim ağzındaki salgının, cinsel temas sonrası hareketli spermlerin rahme geçişine izin verecek kıvam ve özellikte olması gerekir. Rahim içine ulaşan spermlerin hareketli, normal görünümlü ve sayıca yeterli olmaları önemlidir. Rahim içerisinden geçip tüplere ulaşan spermlerden dölleme yeteneğine sahip olan bir tanesi yumurtanın zarını delerek yumurtanın içerisine girer ve böylece döllenme işlemi tamamlanmış olur. Döllenen yumurta tüp içerisinde rahme doğru ilerlerken bir yandan da bölünmeye başlar ve embriyo oluşur. Embriyo rahme ulaştığında yumurtalıktan salgılanan hormonlarla rahim iç tabakasına (endometrium) tutunarak (implantasyon) gebeliği başlatır.

Kadına Bağlı Sebepler

Yumurtlama Problemi

Yumurtlama (ovulasyon) problemleri kadında gelişen en sık infertilite nedenini oluşturur. Polikistik over sendromu ve endometriozis adlı hastalıklar kadında yumurtlamada düzensizliğe neden olan başlıca sebepler arasında yer almaktadır. Adet düzensizlikleriyle birlikte kısırlığa sıkça yol açan bir durum olan ve yumurtalık kistlerinin meydana getirdiği polikistik over sendromuna (PCO) adet düzensizlikleri, aşırı kıllanma ve kilo artışı eşlik edebilir.

Bunun dışında beyinde hipofizden salgılanan ve normalde emzirmeyi sağlayan prolaktin adlı hormonun fazlalığı; benzer şekilde, tiroid bezinin fonksiyonlarındaki ve kadının aşırı egzersiz uygulaması veya diyet yapması da yumurtlamayı baskılayabilen ve adet düzensizliğine yol açabilen etkenlerdendir.

Genel olarak yumurtlama problemleri ilaçla tedavi yoluyla düzeltilmeye çalışılır.

Tüplerle İlgili Problemler

Rahim ile yumurtalıklar arasında bulunan ince kanallar Fallop tüpleri olarak adlandırılır. Yumurtalıklardan atılan yumurtanın erkek üreme hücresi sperm ile bir araya gelebilmesi için, tüplerin açık ve fonksiyonel olması gerekmektedir.

Geçirilmiş kadın genital yolları iltihapları, tüberküloz, endometriozis, karın içi ameliyatları, polip gibi sebeplerle tüplerde tıkanıklık, tüp içinde yapışıklıklar, tüplerde şişme ve sıvı toplanması olabilir. Bunlar kadının normal yolla gebe kalmasına engel olur. Bu tür tıkanıklıklar bazen ameliyatla açılabilmektedir. Ancak ileri derecede tahribata uğramış tüplerde başarı oranı belirgin derecede düşük seyretmekte ve tekrar tıkanma gelişme olasılığı yüksek olmaktadır. Bu durumda tedavi tüp bebek ile sürdürülür.

Rahimle İlgili Problemler

Döllenmiş yumurta (embriyo) rahim içine yerleşir ve gelişimini burada sürdürür. Rahim içinde olabilecek yapışıklıklar, myom, polip gibi yer kaplayan oluşumlar, geçirilmiş rahim iç zarı iltihapları embriyonun yerleşmesine engel olabilir. Bu kısırlığa neden olan problemlerden biridir ve kısırlık sebebi olabilir.

Rahim Ağzı İle İlgili Problemler

Rahim ağzı salgısı sadece yumurtlama döneminde spermlerin serbestçe geçişine izin verir. Bazı kadınlarda bu salgı içinde sperme karşı antikorlar bulunur ve bu hanımlarda sperm yumurtlama zamanında bile rahim ağzı kanalından geçerek rahime ulaşamayabilir. Rahim ağzından alınan sıvıda, spermde ve çiftlerin kan örneklerinde bu salgılar saptanabilir. Ancak günümüzde, aşılama ve tüp bebek yöntemlerinin başarılı bir şekilde kullanılmaya başlanmasıyla bu sorunun üstesinden gelinebilmektedir.

ERKEĞE BAĞLI SEBEPLER

Varikosel

Testislerin ortam ısısını arttırarak sperm üretimi ve hareketi üzerinde olumsuz etki yaptığına inanılan varikosel (testislerden kirli kanı taşıyan spermatik venlerin genişlemesi ve bölgede kirli kan göllenmesinin artması durumu) cerrahi olarak düzeltilebilecek bir sorundur ancak operasyona rağmen spermde fonksiyonel bir gelişme sağlanamayabilir veya görünürde bir düzelme olmakla birlikte dölleme kabiliyeti arttırılamayabilir.

İnmemiş Testis

Erkek çocuklarda doğum öncesi karın içinde bulunan testislerin, doğum sonrasında da normal yerine inmemesi, kasık kanalında ya da karın içinde kalması durumudur. Bir yıl içinde testisler torbalara (skrotum) inmemişse cerrahi müdahale gerekir. Aksi takdirde ileri dönemlerde sperm yapımını olumsuz yönde etkilediği gibi testis kanserinin oluşmasına da neden olabilmektedir.

Enfeksiyon ‘İltihaplar’

Üreme organlarındaki mikrobiyal enfeksiyonlar infertiliteye neden olabilir. Buna örnek olarak tüberküloz, gonore (bel soğukluğu) ve klamidya verilebilir.

Testis Tümörleri

Testis tümörleri ve tedavisinde kullanılan Radyoterapi (ışın tedavisi) ve Kemoterapi (ilaç tedavisi), testiste sperm üreten hücrelerde hasara yol açarak sperm sayısını azaltabilir. Tedavi öncesi alınan spermlerin dondurularak saklanması, çiftlere mikroenjeksiyon yöntemiyle çocuk sahibi olma şansı verebileceği için sorunu olan ailelere tedavi öncesi spermlerinin dondurulması önerilmelidir.

Sistemik Hastalıklar , İlaçlar ve Alışkanlıklar

Erkeğin sahip olduğu meslek, sigara, alkol, uyuşturucu kullanımının yanı sıra bazı hastalıkların tedavi sürecinde kullanılan ilaçlar da infertiliteye yol açabilir. Ayrıca çok sıcak ortamlarda bulunmak, sıcak su banyoları, çevrede bulunan kimyasal maddeler ve zehirli gazlar, radyasyona maruz kalmak da sperm üretimini olumsuz etkiler.

Genetik Sebepler

Klinefelter sendromu ve kistik fibrosiz gibi genetik hastalıklar da infertilite nedenlerindendir.

Spermin Taşındığı Kanallara Ait Problemler

Testiste üretilen spermler, taşıyıcı kanallar yardımıyla dışarıya atılır. Bu kanalların doğuştan tek veya çift taraflı olarak gelişmemesi, tıkanıklığa bağlı erkek infertilite’sine neden olur. Bu kişiler %80 oranında kistik fibrozis denilen genetik hastalığın taşıyıcısı olabilir. Bu nedenle taşıyıcı kanalların olmadığı tespit edilen erkeklerden ve eşlerinden mikroenjeksiyon uygulaması öncesi genetik test yapılmalıdır. Cinsel yolla geçen hastalıklar, genital bölgeye olan travmalar, genital organlara yapılmış cerrahi müdahaleler, prostat kistleri de tıkanıklığa yol açabilir. Diyabet, sinir sistemi hastalıkları, geçirilmiş idrar torbası operasyonları sonrasında meninin atılamayıp idrar torbası operasyonları sonrasında meninin atılamayıp idrar torbasına geri kaçtığı durumlar da infertilite’ye yol açabilir.

Hormonal Kaynaklı

Sperm üretimi beyinde yer alan hipofiz bezinden salınan FSH ve LH isimli hormonların kontrolü altında olduğu için bu hormonların düzensiz salgılanmasına bağlı nedenlerdir.

 

Kısırlık (İnfertilite) Tanısında Uygulanan Yöntemler

Kadının Değerlendirilmesi

Ön görüşme, Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi

Fiziki muayene ve ultrasonografi yardımı ile üreme sistemi, yumurtalıklar ve rahim değerlendirilir. Üreme organlarına ait enfeksiyonlar, bu sistemin yapısal bozuklukları, rahime ait miyom polip gibi yer kaplayan ve gebeliğin tutunmasını engelleyebilecek yapılar ve rahim için tabakasınının (endometrium) özellikleri, yumurtalıkların yapısı, kistleri teşhis edilebilir. Ayrıca kan testleri ile kısırlık nedeni olabilecek hormonal bozukluklar araştırılır.

Temel hormonal testler: FSH, LH, PRL, TSH, E2 olmakla beraber, gerek görülürse bazı özel hormon parametreleri (Testosteron gibi) eklenebilir.

HSG (Histero-salpingo-grafi, Rahim Kanallarının Filmi)

Rahim ve tüplerin görüntülenmesini sağlayan en önemli tetkiklerden biridir. Rahim ağzından verilen radioopak özellikte bir sıvının rahim içi ve tüplerden geçişinin röntgen altında görüntülenmesi ile rahim ağzındaki yetmezlik, rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde yer kaplayan kitleler (myom, polip), rahimin gelişim bozuklukları, tüplerin açıklığı, şişme ve sıvı birikiminin olup olmadığı anlaşılır.

Bu yöntem kısırlık araştırılmasında olmazsa olmaz tetkiklerden biri olup ne yazık ki anlatılan hurafeler nedeniyle kadınlarımızın korkulu rüyasıdır. Bununla beraber eğer işin ehli bir hekimce yapılırsa bir karabasan olmaktan ne kadar uzak olduğu görülecektir.

Histeroskopi

Rahim içini ilgilendiren bir problemden şüphelenildiğinde uygulanır. Rahim kanalı ve rahim boşluğunun kamera sistemi ile görüntülenerek, olası problemin teşhisini ve cerrahi olarak giderilmesini sağlayan bir yöntemdir. Bu yöntemle, rahim içi direkt görülebilir, buradaki dokudan biyopsi, miyom veya polip gibi oluşumlar alınabilir, yapışıklıklar ve kapalı döl yatağı açılabilir. Rahim içerisinde perde (septum) var ise, kesilerek rahim içi düzeltilebilir. Genel anestezi altında yapılan, infertilite kliniklerinde çok sık kullanılan önemli bir yöntemdir.

Laparoskopi

Genel anestezi altında göbek altından 1 cm’lik bir kesi ile karın boşluğuna girilip optik bir sistem aracılığı ile karın içinin gözlenmesidir. Rahim filminde ve/veya Ultrasonografi’de şüphede kalınan hastalarda, nedeni açıklanamayan infertilite’de, genital organ anormalliklerinde, dış gebelikte, karın içi yapışıklıklarının teşhis ve tedavisinde, myom, yumurtalık kistleri ve endometriozist’te, jinekolojik tümörlerin tanı ve izlenmesi amacıyla, ayrıca açıklanamayan kasık ağrıları ve adet görememe durumlarında tanı ve tedavisi amacı ile kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Çok fazla hekimce uygulanamayan özel bir eğitim ve tecrübe gerektiren bu modern operasyonların en büyük konforu aynı gün hastanın taburcu olabilmesi, karın boşluğuna sadece birkaç delik ile girilerek yapılabilmesi nedeniyle ameliyat sonrası iyileşme sürecinin çok hızlı ve sorunsuz geçmesi ve ayrıca ameliyat sonrası yapışıklıkların ve enfeksiyonların çok daha az görülmesidir.

 

Erkeğin Değerlendirilmesi

Sperm Analizi

Erkeğin değerlendirilmesi için yapılan en önemli ve bilgilendirici test semen analizidir. 3-4 günlük cinsel perhizden sonra mastürbasyon yoluyla verilen sperm, sayı, hareket özelliği ve yapısal durum gibi birçok yönden değerlendirilir. Semen analizinin normal kabul edilebilmesi için, sperm sayısının 20 milyon/ml ve üzerinde olması, toplam hareketliliğin %50 ve morfoloji dediğimiz normal yapıdaki sperm oranının %5 ve üzerinde olması gerekir. Erkek infertilite’si tanısının konabilmesi için 3–8 hafta aralıklarda en az 2 tetkik yapılmalıdır.

Ürolojik Muayene

Sperm tetkikinde tespit edilen soruna göre testislerin durumu değerlendirilir, varikosel, enfeksiyon gibi problemler araştırılır.

Erkekte Hormon Tetkikleri

FSH, LH, Testosteron, Serbest Testosteron, PRL, TSH.

Genetik Testler

Testiste üretilen spermler, taşıyıcı kanallar yardımıyla dışarıya atılır. Bu kanalların doğuştan tek veya çift taraflı olarak gelişmemesi, tıkanıklığa bağlı erkek infertilite’sine neden olur. Bu kişiler %80 oranında kistik fibrozis denilen genetik hastalığın taşıyıcısı olabilir. Bu nedenle taşıyıcı kanalların olmadığı tespit edilen erkeklerden ve eşlerinden mikroenjeksiyon uygulaması öncesi genetik test yapılmalıdır. Cinsel yolla geçen hastalıklar, genital bölgeye olan travmalar, genital organlara yapılmış cerrahi müdahaleler, prostat kistleri de tıkanıklığa yol açabilir. Diyabet, sinir sistemi hastalıkları, geçirilmiş idrar torbası operasyonları sonrasında meninin atılamayıp idrar torbası operasyonları sonrasında meninin atılamayıp idrar torbasına geri kaçtığı durumlar da infertilite’ye yol açabilir

 

Polikistik Over Sendromu ve Kısırlık

Polikistik Over Sendromu ve Kısırlık

Polikistik Over Sendromu (PCOS) toplumumuzda sıkça karşılaştığımız adetlerde gecikmeler (düzensiz yumurta üretimi sonucu), vücutta kıllanma artışı(hirşitismus), ciltte yağlanma ve akne oluşumu, saç dökülmesi, kilo alımı, gebe kalamama şikayet ve bulgular ile seyreden bir komplex hastalıktır.

Kadın vücudunda bulunan iki yumurtalıktan birisi, bir adet döneminde döllenmeye müsait bir olgun yumurta geliştirir. Bu yumurta gelişimini ve olgunlaşmasını “follikül” adı verilen içi sıvı dolu bir kesecikte tamamlar. Polikistik Over Sendromu’nda ise birçok yumurta aynı anda olgunlaşmaya çalışır fakat bunu başaramazlar. Sonuçta bir çok yumurta vardır ama bunların hiçbiri gelişip döllenme yeteneği kazanamazlar. Ben bunu hastalarıma genelde şu şekilde izah ediyorum: varsayın ki akşama yemekli 4 misafir bekliyorsunuz ama karşınıza 14 misafir çıkıyor ve siz 4 misafirlik yemek ile 14 misafiri ne kadar doyurabilirseniz işte aynı şekilde yumurtalıklardada 15-20 adet follikulden bir tane olgun yumurta oluşturacak follikül gelişmesi mümkün olmuyor. Burada iki konuyu aydınlatmak gerekiyor ki birincisi bu kistler çok küçük ve işe yaramaz kistlerdir ve sanıldığının aksine ameliyat ile alınmalarına gerekde faydada yoktur. İkinci konu ise bazı kadınlarda multikistik over denilen bir durum vardır ve polikistik over’den farklıdır.

Polikistik Over Sendromu (PCO Sendromu) Tanısı Nasıl Konulur?

PCO sendromu tanısı hastanın tipik şikayetlerine bakılarak konulabilir. Yapılan fizik muayenede erkek tipi tüylenme artışı (kıllanma) izlenir. Tüylenme artışına tıbbi literatürde “hirsutism” adı verilmektedir. Hirsutism artan erkeklik hormonlarının etkisine bağlı bir durumdur.

 

Ultrasonda yumurtalıkta hastalığa özgü 3-6 mm çapını geçmeyen bir çok sayıda kist ile ovulasyon yani yumurtlamanın olmaması izlenir. Yumurtlamanın olmamasına “anovulasyon” denir. Ayrıca yumurtalıkların hacmi de normale göre artmıştır, yani yumurtalıklar normalden daha iri görünümdedirler. Ayrıca yükselmiş erkeklik hormonları ile artmış LH/FSH oranları gözlenmektedir.

Polikistik Over Sendromu (PCOS; PKOS) Neden Ortaya Çıkar?

Günümüzde bu kesin olarak aydınlatamadığımız sendromun nedenleri arasında en sık suçlananı “genetik özellikler”dir.  Nitekim iç anadoluda, özellikle Malatya civarında bu hastalığın bu kadar yaygın olması bu teoremi güçlendirmektedir. PCOS sendromunun diğer bir sebebinin insülin hormonuna karşı direnç olduğu kabul edilmektedir. Fazla salgılanan insülin yumurtalıklarla birlikte kalp-damar sistemini etkilemekte, bu direnç nedeni ile şeker hastalığı (Tip2 Diabet) gelişebilmektedir. Artan insülinin yumurtalıklarda androjen yapımını arttırır, bu kıllanmaya sebep olduğu gibi yumurtaların düzenli olarak büyüyüp çatlayamamasına ve dolayısıyla da adet düzeninin bozulmasına  gebe kalmak güçleşmesine sebep olur. Bu durum çok uzun süreli devam etmesi rahim kanseri gelişme riskini ortaya çıkarır. Çünkü çatlayan yumurtanın salgıladığı progesteronun rahimi koruyucu etkisi ortadan kalkmaktadır.
Ancak kötü beslenme alışkanlıkları ve egzersiz yapmama ile kilo alımı gibi dışsal faktörler olayda tetikleyici durumdadır.
Sebep her ne olursa olsun muhtemelen tek başına ne genetik geçiş nede şeker hastalığına eğilim tek başına suçlu değildir ve birkaç faktör bir araya geldiğinde hastalık ortaya çıkmaktadır.

Polikistik Over Sendromunun Tedavisi Nasıl Yapılır?

PCOS tedavisinde ne yazıkki bir şeyi önceden bilmek ve kabullenmek gereklidir. PCOS geçici ve tedavi edilebilen bir durum değildir. Hayatınızı bununla nasıl barışık bir şekilde geçirebileceğinizi öğrenmeniz gerekmektedir ve ömür boyu düzenli beslenme ve sporu bir felsefe edinmeniz gereklidir. Bunu bence bazı insanları saçlarının kepeklenmesi gibi küçük bir kusur olarak algılayın ve kendinizi toplumdan dışlamayın vede dramatik bir hasta olarak görmeyin. İnanın yalnız değilsiniz ve çok fazla yandaşınız var. Bazı araştırmalar toplumda bu hastalığın %10’ların üzerinde olduğunu göstermektedir. Polikistik over sendromunda tedavi bu sebeplerle oldukça uzun bir süre devam eder. Çünkü yumurtalıklar üzerindeki baskı ortadan kalktıktan sonra tüm sorunlar yeniden başlayabilir.

PCOS kilo alımına eğilimi çok arttıran bir durumdur ve bunun en önemli etkilerinden biri vücuttaki kadınlık hormonu estrojen’in yağ doku tarafından erkeklik hormonu olan Testesterona çevrilmesidir. Zaten erkeklik hormonu yüksek olan PCOS hastalarında birde kilo var ise sorunlar iyice artar ve hem kıllanma artmaya hemde adet düzensizliklerinin süresi uzamaya başlar. KİLO ve KARBONHİDRATLAR DÜŞMANINIZDIR. Mutlaka iyi bir dietisyen ile temas halinde olmalısınız.

Adet düzensizliği ve tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavi de doğum kontrol ilaçları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonunu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir. Başlanan tedaviden sonuç alabilmek için en azından 6ay- 1yıl beklemek gereklidir.

Ne yazık ki oluşmuş tüyleri yok edecek ilaç tedavisi yoktur. Bunlar için yapılması gereken ağda, epilasyon gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir ancak bunun içinde en az altı ay yeni kıl oluşumunu engelleyici doğum kontrol ilaçları ile tedavi yapmaktır.

Polikistik overi olan kadınların bir çoğunda yumurtlama gerçekleşmediği için infertilite problemi de olabilir. Eğer çocuk istemi varsa kullanılacak tedavi yumurtlama sağlayıcı ilaçların kullanımıdır. Ancak çok ciddi bir beslenme düzeni, yaklaşık 5-10lık bir kilo verimi ve insülin direncine karşı kullanılabilecek bazı antidiabetik ilaçlar ile polikistik overli kadınların % 80’inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir. Bunların arasında diabet hastalarına verilen bazı ilaçlarda olabilmektedir bunun için endişeye kapılmayın. Öte yandan ne kadar uğraşılırsa uğraşılsın bazı hastalar kaliteli yumurta üretemezler ve bu durumda tüp bebek tedavisine gereksinim duyulabilir.

Polikistik over sendromunun tedavisindeki ilaçlar oldukça etkilidir.  Ancak, bazen ilaçla tedavide başarı sağlanamadığında laparoskopik cerrahi ile yumurtalıklara cerrahi bir girişim (ovarian drilling) uygulanabilir. Ancak bu yöntem hemen hemen sadece bebek istemi olup 1 yılın üzerinde bunun için çaba göstermiş ailelerde diğer tüm yöntemler başarılı olamamış ise denenmelidir.

 

Kısırlık (İnfertilite) Tedavisi

Kısırlık (İnfertilite) Tedavisi

Tıpta hastalıkları tedavi ederken basamak basamak ilerlemek hastaya en az zarar ve maliyet ile fayda sağlamak için önemlidir. Bu bölümde kısırlık sorunu olduğunu düşündüğümüz bir çifte sırası ile yapılabilecek tedavi yöntemlerini basamak basamak inceleyeceğiz.

Yumurtlama Takibi

Hastaya âdetinin 2. ya da 3. gününe bir ultrason randevusu verilir. Yapılan ultrasonografide rahim içinde ya da yumurtalıklarda tedaviye başlamak için bir engel yok ise hastaya yumurtalıkları uyarmak için ağızdan alabileceği clomiphen citrate gibi bazı yumurta oluşumunu arttıran ilaçlar verilir. Toplam tedavi yaklaşık iki hafta sürer. Bu süre içinde belirli aralıklarla ultrason takibi yapılarak yumurta folliküllerinin olgunlaşması takip edilir. Foliküller uygun büyüklüğe geldiğinde ilişki takvimi önerilir.

Aşılama (İntra Uterin İnseminasyon-IUI)

Spermle yumurtanın buluşma şansını artırmak amacıyla yapılan bir işlemdir.

Açıklanamayan infertilite’de, sperme ait hafif derecedeki bozukluklarda (sayısal yada hareket yeteneğinde sorun varsa), rahim ağzında sperm öldüren salgı varlığında veya spermin geçişte yaşayabileceği sorunların varlığında uygulanabilir.

Erkekten alınan semen örneğinin laboratuar şartlarında yıkanarak, hızlı hareket eden ve kaliteli spermlerin seçilerek rahim içine verilmesi işlemidir. Spermlerin yumurtaya ulaşmak için kat edeceği mesafe kısalır ayrıca, şekil bozukluğu olan ve yavaş hareket eden spermler de ayıklanmış olur. Aşılamanın başarısı %15–25 civarındadır.

Ovulasyon İndüksiyonu (Yumurta Uyarımı)

Ayaktan yapılan tüm testler doktor tarafından incelenerek kısırlık nedeni olabilecek bir sorun olmadığına karar verilirse halk arasında göbekten iğne diye bilinen ilaçlar ile yumurta uyarımı tedavisine başlanır. Yumurta uyarımı yapılacak olan ay kadın adetinin 2. Ya da 3. Günü polikliniğe gelerek kanda hormon tahlili ve vajinal ultrason yaptırmalıdır. İlaçla yumurta uyarımı süresince  hasta sıkı bir şekilde takip edilmelidir, bu nedenle daha sık kontrollere çağırılırlar. Yumurta geliştirildikten sonra çatlama iğnesini müteakip rahim içine sperm aşılama (intrauterin inseminasyon) yapılabilir ya da cinsel ilişki önerilebilir.

Tüp Bebek ve Mikro Enjeksiyon Yöntemi

Diğer tüm yöntemlerin ortalama üçer kez denenmesine rağmen hala gebelik oluşmamış ise, yada bazı durumlarda direk olarak tüp bebeğe karar verilir. Bu yöntemde; hormonlar aracılığı ile uyarılan yumurtalar belirli aralıklarla yapılan ultrasonografi ile gelişimleri takip edilir. Folikül adı verilen yumurta kesecikleri belirli büyüklüğe ulaştığında yumurta toplama işlemi hazırlıklarına geçilir. Yumurta hücreleri özel iğnelerle vücut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuvar ortamında döllenir ve elde edilen embriyon veya embriyonlar kadın rahmi içine transfer edilir.

Modern tıptaki yardımcı üreme teknikleri klasik tüp bebek (in-vitro fertilizasyon – IVF) ve mikroenjeksiyon (intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu – ICSI)’dır. Tüp bebek ve mikro enjeksiyon arasındaki tek fark döllenmenin şeklindedir.

Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla üreme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yöntemle yumurtanın içine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nın uygulamaya girmesi ile bebek uygulamalarının ve özellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukça yükselmiş ve yeni ufuklar açılmıştır.

Mikro – TESE ( Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)

Ejakülatta spermin bulunmadığı durumlarda testislerden cerrahi müdahale ile parça alınması yöntemidir. Micro TESE ile testis kanallarının mikroskop altında incelenerek sperm aranması yöntemi uygulanmaktadır. Elde edilen gelişmekte olan veya olgun spermler ICSI yönteminde kullanılır.

Tüp Bebek Başarı Şansını Arttıran Yöntemler

Assisted Hatching “AHA” (Embriyo Tıraşlama)Tüp-Bebek-Başarı-ޞansını-Arttıran-Yöntemler

 

Embriyoları çevreleyen zarın belli bir bölgesinin inceltilmesi ya da tam olarak açılmasıdır. Bu işlem asit tyrode kullanarak, mekanik olarak ya da lazer ile yapılabilir. Kadın yaşı 35 ve üzeri olduğunda, bazal FSH hormon değerleri yüksek olan kadınlarda, önceki uygulamalarda iyi embriyo transferine rağmen gebelik oluşmamış çiftlerde, yumurtanın zarının kalın olduğu durumlarda, içerisindeki istenmeyen artıkların temizlenmesi gereken olgularda ve genetik araştırma yapılması için biyopsi alınacak vakalarda bu yöntem uygulanmaktadır. Zarın inceltilmesi ya da açılmasıyla embriyonun rahim duvarına tutunması kolaylaşacaktır.

 

Ko- Kültür ( Endometrial Co- Culture)

Bu yöntemde, elde edilen embriyoların anne adayının rahim iç duvarından alınan hücreler ile birlikte kültüre edilmesi sağlanmaktadır. Bu hücreler laboratuvar ortamında geliştirilerek çoğaltılır. Döllenme gerçekleştikten sonra embriyolar bu hücrelerin üzerine alınarak daha doğal ortamda gelişmeleri sağlanır. Bu yöntem, özellikle tekrarlayan başarısız sonuçları olan kişilerde başarı şansını arttırabilmektedir. Ancak, son yıllarda embriyoları besleyen solüsyonların, bu hücrelerin salgıladıkları maddeleri ihtiva etmeleriyle birlikte aynı başarı oranları elde edilebilmektedir. Bu nedenle günümüzde bu yöntemin rutinde kullanılması tercih edilmemektedir.

Blastosit Transferi

Döllenmeyi takip eden üç günde en az 5 adet çok kaliteli embriyo elde edildiyse uygulanabilen bir yöntemdir. Yumurta toplama işleminden sonraki beşinci günde yapılan bu transfer, en kaliteli embriyoların seçilmesinde yararlıdır. Bu yöntem ayrıca, çoğul gebeliklerin mümkün olduğunca önlenmesi bakımından da uygundur.

Tüp-Bebek-Başarı-ޞansını-Arttıran-Yöntemler-2

 

Embriyo Dondurma

Embriyoların dondurulması işlemi, tüp bebek için başvuran çiftlere güvenilir bir şekilde yeni gebelik şansı tanır.

Embriyo dondurulması işlemi transfer sonrasında artan uygun kalitedeki embriyolara uygulanır. Çünkü her transferde ortalama olarak ancak 2-4 embriyo transfer edilir.

Bazen de şiddetli OHSS riskinin yüksek olduğu durumlarda siklüs iptal edilerek tüm yumurtalar toplanır, spermlerle laboratuarda döllenmesi sağlanarak elde edilen embriyolar dondurulur ve daha sonra transfer için saklanılır.

Dondurulmuş embriyosu olan çiftlerde bir tedavilerindeki siklüslerde yumurtaların geliştirilmesi (ovulasyon indüksiyonu) ve yumurta toplanması (OPU) işlemlerine gerek yoktur.

Dondurulacak embriyolar genellikle yumurta toplanmasından sonraki üç gün içinde seçilir. Programlanabilen bir araç içinde dondurulan embriyolar sıvı azot içeren tanklarda saklanırlar. Bu şekilde saklanan embriyoların hayatta kalmaları garanti değildir. Bu durum ancak çözüldükleri zaman anlaşılır. Embriyolar yaşamıyorsa transfer edilmezler.

Bu zamana kadar dondurulmuş embriyolardan elde edilen gebeliklerde düşük ve doğumsal anormallik oranlarında bir artış saptanmamıştır. Embriyo dondurulması ileri teknolojik bir yöntem olmakla beraber bazı yasal ve etik sorunları beraberinde getirmektedir. Embriyoların yasal hakları halen tartışma konusudur. Embriyoların ne kadar süre saklanması gerektiği, çiftin boşanması vb durumda ne yapılacağı konusunda çelişkiler sürmektedir. Ancak bu yöntemin bir çok çiftin gebeliğe ulaşma umudunu sağladığı düşünüldüğünde bu etik sorunların da sağduyuyla aşılabileceği açıktır.

PGD (Preimplantasyon Genetik Tanı)

10 yıldan fazla bir süredir insan embriyolarının bir blastomeri (hücresi) alınarak biyopsi yapılabilmekte ve anne rahmine yerleştirilmeden önce embriyonun cinsiyeti, kromozom yapısı ve bazı gen defektleri belirlenebilmektedir. Son yıllarda gen teknolojilerindeki gelişmeye paralel olarak daha önce sadece araştırma merkezlerinde çok kısıtlı olarak kullanılan bu teknikler şimdi daha yaygın ve pratik olarak kullanılabilmektedir.

FISH (flöresan in situ hibridizasyon), PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) gibi tekniklerle yumurtaların kutup cisimciğinden (polar body), embriyo aşamasında blastomerden ve blastokist aşamasında trofoektoderm hücrelerinden biyopsi yapılmakta ve gen defektleri, cinsiyet tayini ve kromozomların sayısal ve yapısal bütünlükleri çalışılabilmektedir.

 

Konu son derece hızla gelişmekle birlikte klinikte yine de sınırlı bir grup hastanın kullanımına uygun durumdadır (cinsiyete bağlı geçişli hastalık Tüp-Bebek-Başarı-ޞansını-Arttıran-Yöntemler-3riski (kasdistrofileri, hemofili vb.), translokasyonlar, kromozom sayı bozuklukları, bazı bilinen gen defektleri gibi).

Tüm bu teknikler hiç bir zaman % 100 sağlam çocuk iddiasında değildir. Hatta çoğu tecrübeli merkez bu teknikleri kullandıktan sonra elde edilen gebeliklerde yine de klasik antenatal tanı yöntemleri olan amniyosentez ve koryon villus biopsisini önermektedirler.

Salpinjektomi ya da Kornual Blokaj

Tüplerdeki tıkanıklık, tüplerin içinde sıvı birikimine ve genişlemeye neden oluyorsa tedavi öncesi fonksiyon görmeyen tüplerin çıkarılması ya da bağlantının kesilmesi tedavi başarısını yaklaşık %40 oranında artıracaktır. Genellikle işin ehli bir cerrah tarafından tercihen laparoskopik olarak yapılması önerilir.

 

Tüp Bebek Uygulamasının Aşamaları Nelerdir?

IVF ve ICSI Kimler İçin Gereklidir?

 

Tüp bebek aşamalarını konuşmadan önce, kimler için gerekli olduğunu listelemek gerekirse:

1. Tubal faktör; tüplerin tıkalı, hasarlı ya da cerrahi olarak alınmış kişilere,

2. Karın içinde oluşmuş yaygın yapışıklıklar nedeniyle,

3. Yumurtlama problemi; yumurtlamanın olmaması nedeniyle yumurtlama uyarısı ve aşılama yapılmış ancak gebelik elde edilememiş çiftlere,

4. Endometriozis

5. Erkek faktörü; menide hiç sperme rastlanmaması ya da sperm sayı ve hareketliliğinde yetersizlik ve şiddetli şekil bozukluğu tespit edilmiş olmasında,

6. Açıklanamayan infertilite durumunda,

7. İmmunolojik infertilite; meni ya da kadın üreme sisteminde sperm hücrelerine karşı antikor gelişmesi ve aşılamayla sonucu ulaşılamaması durumlarında,

8. İleri yaştaki kadınlarda,

9. Embriyolara genetik tanı uygulanması gereken durumlarda.

Şimdi Tüp bebek tedavi programına alındığınızda başınızdan geçecek aşamaları konuşalım

1.Hormon İğneleriyle Yumurta Geliştirilmesi

Tedavide kullanılan uyarıcı iğnelerle çok sayıda yumurta ve sonrasında da çok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını artırmak amaçlanır. Ovulasyon indüksiyonu olarak bilinir. Her hasta için aynı tedavi protokolü değil, hastaya en uygun tedavi şemasının belirlenmesi gerekir. Bunun için hastanın yaşı, kilosu, yumurtalık rezervi, kan hormon değerleri göz önünde bulundurulur ve tedavi protokolüyle beraber ilaç dozları ayarlanır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10–12 gün sürmektedir. Yumurtalar belirli bir büyüklüğe ulaştığında ise çatlatma iğnesi adı verilen son olgunlaştırma iğnesi uygulanır ve bundan yaklaşık 36 saat sonra hasta, yumurtalar çatlamadan özel iğneler yardımıyla vücut dışına alınmak üzere, yumurta toplama işlemine hazırlanır.

Bilinmelidir ki bu ilaçların kullanılması ile elde edilen tüp bebek gebeliklerde ilaçlara bağlı olduğu düşünülen sakat bebek gelişimi görülmemiştir.

2.Yumurta Toplama İşlemi (OPU – Oocyte Pick-up)

Ultrasonografi eşliğinde vajinadan uygulanan bir iğne ile yumurtaların toplanması işlemidir. Bu işlem genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. İşlem yaklaşık 10–15 dakika sürer. Anestezi altında yapıldığından bir önceki akşam saat 24:00’dan itibaren kesinlikle bir şey yenilmeyip içilmemesi, en az 6–8 saatlik bir açlığın olması gerekmektedir.

3.Döllenme İşlemi ve Embriyon Transferi

Toplanan yumurtalar laboratuvarda embriyologlar tarafından değerlendirilir ve klasik tüp bebek uygulaması ya da mikroenjeksiyon işlemleri için hazırlanır. Öncelikle işlem için uygun yumurtaların seçimi yapılır. Klasik tüp bebek (IVF) uygulamasında, seçilen yumurtalar 2–4 saat özel besi yerinde bekletilir. Aynı gün erkekten alınan spermler özel yöntemlerle muamele edilerek yıkanır. Bu spermler yumurtalarla bir araya getirilerek spermlerin yumurtanın zarını delerek döllenmesi beklenir, bu işlemden 16–18 saat sonra yumurtaların döllenmesi kontrol edilir.

Mikroenjeksiyon ise, mikroskop altında spermin doğrudan yumurtanın içine bırakılması işlemidir. Şiddetli erkek kısırlığında sperm normal döllenme özelliğine sahip olmadığından, tüp bebek yöntemi yerine mikroenjeksiyon tercih edilir. Ayrıca kadından elde edilen yumurta sayısı az ise (5 ve altında) yine mikroenjeksiyon yöntemi ile yumurtalar döllendirilir.

Her yumurtadan embriyo gelişmemektedir. Eğer toplanan yumurta sayısı çok az ise ya da yumurtalarda bir döllenme problemi varsa embriyo transferi yapılamayabilir. Tüp bebek uygulaması veya mikroenjeksiyon yöntemiyle elde edilen embriyolar döllenmenin 1. gününden itibaren her gün mikroskop altında incelenerek gelişimleri izlenir. Döllenmiş olan yumurtaların (embriyoların) transferi yani rahim içine yerleştirilmesi ikinci, üçüncü, dördüncü gün veya blastokist dediğimiz 5. ve 6. gün aşamasında yapılabilir. Bu işlem normal muayene gibi yapıldığından anesteziye gerek yoktur. Jinekolojik muayene pozisyonunda plastik bir tüple, size önceden belirtilen sayıda embriyo rahim içine yerleştirilir. Bu işlem sırasında idrar kesesinin dolu olması gerekmektedir. İşlemi takiben kısa bir istirahat sonrası taburcu olabilirsiniz.

Tüp Bebek Tedavisinin Riskleri

Yumurtalıkların Aşırı Uyarılması (OHSS Sendromu)

Yumurtalıkların aşırı uyarılması, karında sıvı toplanması ve yumurtalıkların büyümesiyle tarif edilen bir dizi bulgudan oluşur. Çoğunlukla Polikistik yumurtalıkları olan genç hastalarda görülür. Yapılan yumurta büyütme iğnelerine yumurtalıkların aşırı cevap vermesi durumunda ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda rahatsızlığın derecesine göre hasta ya ayaktan takip edilir ya da hastanede gözlem altında tutulur.

Kanama

Yumurtalar toplanırken kanama gelişebilir. Genellikle kanama müdahaleye gerek kalmadan kendiliğinden durur ancak yinede bir süre takip gerektirir ve çok nadiren cerrahi olarak müdahale gerekebilir.

Enfeksiyon

Embryoların transferi sonrasında infeksiyon gelişebilir. Karın ağrısı, ateş, karında hassasiyet ile kendini gösterir. Uygun antibiotik tedavisi ile sorun çözümlenir.

Anesteziye Bağlı Komplikasyonlar

Özellikle alerjik reaksiyonlar önemlidir. Herhangi bir alerjik durum varsa işlem öncesi doktor bilgilendirilmelidir.

 

Gebelikte

Düşük riski normale oranla biraz daha fazladır.

Erken doğum, ölü doğum riski normale oranla fazla değildir.

Anormal bebek gelişimi riskinin -tartışmalı olmakla birlikte- biraz arttığı iddia edilmektedir.

Dış gebelik riskinde artış olabilir.

 

Tedavinin Kesilmesine Neden Olan Durumlar

Yumurtalıklarda Kist Gelişmesi

Yumurta Gelişimindeki Yetersizlik

Yumurta Elde Edilememesi

Testislerden Sperm Elde Edilememesi

Döllenmenin ya da Embriyo Gelişiminin Olmaması