İntra Uterin (Rahim içi) Gelişme Geriliği (IUGR)

İntra uterin (Rahim içi) gelişme geriliği (İUGG) terimi genel olarak doğum anında çocuk ağırlığının gebelik haftasına göre %10’un altında olmasıdır. Bu miadında doğumlarda bebek ağırlığının 2500 gramın altında olması anlamına gelir. Gebeliklerin %3-7’sinde görülür. İUGG’de bebek, anne rahminde gerekli gelişimini ve kilo alımını yapamamıştır. Bu durum bebeğin hayatını ve gelişimini ciddi tehlike altına sokabilir.

Bazı bebekler gebelik haftalarına göre düşük doğum ağırlıklıdır, ancak bu durum herhangi bir gebelik probleminden kaynaklanmamaktadır. Bebeğin boyutları büyük oranda anne ve babadan gelen genetik şifre ile belirlenmektedir. Anne ve babadan gelen genetik şifreye göre bebeğin beden yapısı küçük olabilmektedir. Böyle durumlarda bebeği riske sokacak bir durum söz konusu değildir ve yapısal bir düşük doğum ağırlığı söz konusudur. İUGG’de ise bebek potansiyel olarak daha büyük olacakken bazı hastalıklar nedeni ile bu potansiyelini kullanamaz, gelişimi kısıtlanır. Gelişimi kısıtlanmış bebek, anne karnında, doğum anında ve doğum sonrası dönemde ciddi yaşamsal risklerle karşı karşıyadır.
İUGG tanısını koymak için bebek ağırlığının haftasına göre %10’un altında olması ve buna sebep olabilecek bir sorunun bulunması gerekmektedir. Tek başına düşük doğum ağırlıklı bebek İUGG tanısı koydurmaz.

Diğer bir hususta doğru bir teşhis için doğru gebelik haftasının tespit edilmesidir. Bazı bayanların adet düzensizlikleri nedeniyle yumurtlamaları çok geç olabildiğinden bebeklerinin gelişimi son adet tarihleri ile uyumlu olmaz ve bu durumlarda anneye, ultrason ile belirlenen bir son adet tarihi belirlenir. Özellikle gebeliğin ilk üç ayında yapılacak bir ultrason tetkiki ile bebeğin ileriki dönemlerdeki gebelik haftası ve doğum tarihi net bir şekilde tahmin edilebilmektedir. Çünkü bu dönemlerde ultrasonun gebelik haftasını belirlemedeki yanılma payı 3-5  gün ile sınırlıdır.

İntrauterin gelişme geriliği gebelikte olabilecek bazı komplikasyonlardan kaynaklanabilir. Bu komplikasyonlar anneye veya bebeğe bağlı olabilir.
Anneye bağlı nedenler çoğunlukla vakaların %80’inden sorumludur. Bu durumda bebekte asimetrik bir gelişme geriliği görülür.
1. Annede damarsal hastalıklar en sık karşılaşılan durumdur. Annedeki hipertansiyon, preeklampsi ve diyabet bebeğin gelişimini yavaşlatma potansiyeline sahiptir.
2. Plasentaya ait hastalıklar İUGG sebebi olabilir. Plasenta previa ve plasentadaki yoğun infarktlar bebeğin beslenmesini bozarak gelişme geriliğine neden olabilmektedir.
3. Annenin sigara içimi, annede beslenme yetersizliği, çoğul gebelik ve kansızlık da İUGG nedeni olabilir.

Bebeğe ait nedenler vakaların %20’sinde görülür. Genellikle simetrik gelişme geriliğine neden olur. Tüm vücut ölçümlerinde eşit oranda gerilik söz konusudur.
1. Bebeğe ait anomaliler: kalp anomalileri, kromozom anomalileri (down sendromu , trizomi), santral sinir sistemi anomalileri
2. Bebeğin rahim içerisinde geçirdiği viral enfeksiyonlar İUGG nedeni olabilir.

Tanı
Halen devam etmekte olan bir gebelikte gelişme geriliğinin tanınması zordur. İlk önce rutin gebelik takiplerinde anne adayının öyküsünde düşük doğum ağırlığına neden olabilecek faktörler araştırılır. Anne adayı daha önce gelişme geriliği olan bebek doğurmuşsa, yüksek tansiyon, diyabet gibi hastalıkları veya sigara kullanımı varsa İUGG açısından dikkatli olmak ve araştırma yapmak gerekecektir. Daha önceden İUGG’li bebek doğurmuş olmak en büyük risktir. Böyle hastalar bebeğin gelişimi açısından yakın takibe alınır. Rutin gebelik muayenelerinde rahimin beklenenden küçük olması veya annenin kilo alımının yetersiz olması da İUGG’yi düşündürür.

İUGG tanısında en büyük yardımcı ultrasondur. Özellikle İUGG gelişimi açısından risk saptanmış gebeler, gebeliğin erken dönemlerinden itibaren bebek gelişimi açısından seri ultrasonografik takiplere alınmalıdır. Gebeliğin hemen başında yapılan ultrason ile gebelik yaşı ve tahmini doğum tarihi doğru bir şekilde saptanmalıdır. Zira daha geç haftalarda yapılan ultrason ile gebelik yaşı tam olarak saptanamamakta gerekli girişim için bazen geç kalınabilmektedir. Ultrasonografik olarak bebeğin baş çapı, baş çevresi, baş çevresi/karın çevresi oranı, uyluk kemiği uzunluğu ölçümleri, doppler incelemesi yapılır. Bu ölçümlerde gebelik haftasına göre bir küçüklük saptanması durumunda İUGG’den şüphelenilmelidir.

İUGG’nin en çok karşılaşılan sebebi bebek ile anne arasındaki kan dolaşımının bozulmasıdır. Renkli doppler ultrasonografi ile kan damarlarından geçen kanın akım özellikleri tespit edilebilir. İUGG’li bebekte kan dolaşımı genellikle bozulur ve bu durum Doppler ile saptanabilir. Doppler ultrason ile damardaki direnç artışının ortaya konması dolaylı olarak bize kan dolaşımına karşı bir direnç artışı olduğunu gösterir. Anneden bebeğe kan getiren uterin arterde, gebelik ilerledikçe bebeğe daha çok kan gelebilmesi için 24-26. haftaya kadar dirençte düşüş olmaktadır. Bu direncin beklenenden yüksek devam etmesi preeklampsi ve İUGG riskini arttırmaktadır. Bebekle plasenta arasında göbek kordonu içerisindeki umbilikal arter, umbilikal ven ve bebeğin beyin damarlarındaki dalga şekli bozuklukları, bebekteki dolaşım bozukluğunu saptayabildiği gibi dolaşım bozukluğunun şiddetini de belirleyebilmektedir.

Bebekte gelişim geriliğini açıklayacak bir damarsal problem yoksa olabilecek doğumsal anomaliler açısından ayrıntılı bir ultrason taraması yapılmalıdır. Gerektiğinde amniyosentez yapılarak bebeğin kromozom yapısı araştırılır. Ayrıca bebekte olabilecek enfeksiyonlar da (toxoplasma, CMV, Rubella) araştırılmalıdır.

Hasta takibi ve tedavi
İUGG tanısı konmuş bir gebelikte temel problem bebeğin anne karnında ölme riskinin olmasıdır. Ancak bebek bu risk nedeni ile vaktinden önce doğurtulursa da prematürite nedeni ile doğum sonrası dönemde kaybedilebilir. Bu nedenle bebeğin doğum zamanına karar vermek son derece kritik, bir o kadar da risklidir.

Daha önceki gebeliğinde veya gebeliklerinde düşük doğum kilolu bebek doğuran gebelere gebeliklerinin ilk günlerinden itibaren aspirin tedavisi  (80-100 mg bebek aspirini) başlanabilir.  Sigara kullanımı varsa mutlaka kesilmelidir.

Bebeğin anne karnındaki gelişimi ve iyilik hali düzenli ve sıkı bir takibe alınır. Ultrasonografi ile bebeğin gelişim parametreleri ölçülür, kilo alımı takibe alınır. Ayrıca bebeğin içinde bulunduğu amniyotik sıvının azalma ihtimaline karşı ölçümleri yapılır. Aynı şekilde renkli Doppler ölçümleri düzenli olarak yapılır. Anne karnındaki bebeğin kalp atımları NST (fetal monitör) ile takibe alınır. Tüm bu testlerin kombine edildiği Biyofizik Profil skorlaması seri olarak yapılır. Gelişme geriliğinin şiddeti bu testlerin yapılma sıklığını belirler.

Bu sıkı takip sonunda bebeğin doğduğunda yaşayabilecek aşamaya gelmesi veya bebeğin anne karnında kalmasının riskli olduğunun saptanması durumunda doğuma karar verilir.

İUGG’li bebeklerin doğumu da risklidir. Zaten sınırda olan bebek kan dolaşımı doğum sancıları sırasındaki rahim kasılmaları ile iyice bozulabilir ve bebek kalp atışları yavaşlayabilir (bradikardi). Bu nedenle bebek kalp atışları sıkı takibe alınarak doğum izlenir. İUGG’li bebeklerde bu nedenle çoğunlukla sezaryen tercih edilmektedir.