Riskli Gebelikler

Riskli gebelikler adından da anlaşılabileceği gibi son derece hassas bir konu olup çeşitli başlıklar altında inceleyeceğiz. Nadir görülen, ancak tanısı konulduğunda hem anne hem bebek için çok ciddi sorunlara yol açabilecek olan bu sorunların gebelik ve doğum sonrası teşhis, takip ve tedavisi ciddi bilgi birikimi gerektirir.

İnceleyeceğimiz riskli gebelik sınıfındaki ana başlıklar şöyledir:

• Çoğul gebelikler
• Servikal yetmezlik ve serklaj
• Kan Uyuşmazlığı
• Preeklempsi ve Eklampsi
• HELLP Sendromu
• Gebelikte Trombofili ( Pıhtılaşma bozuklukları )
• Hamilelik ve myomlar
• Enfeksiyonlar

ÇOĞUL GEBELİKLER

Çoğul gebelikler insanlık tarihi boyunca ilgi uyandırmış ve bir çok efsaneye konu olmuştur. Çoğu aile için sürpriz olan bu durum günümüzde yardımcı üreme tekniklerinin giderek yaygınlaşması ile daha sık görülmeye başlamıştır. Neyse ki artık tüp bebek tekniklerinin de gelişmesi ile transfer edilen embryo sayıları azaldığından ikiz gebelik oranları da normale dönmeye başladı. Toplum içinde çok ‘’sempatik’’ olarak karşılanan ikiz gebelik, pek çok aile tarafından ‘’bir kerede kurtuluş’’ olarak görülmekle beraber, taşıdıkları özel riskler nedeni ile gebelik boyunca daha özenli ve yakın takip gerektirirler. Ve unutmayın ki, HİÇBİR tüp bebek uzmanı, gebesinin ikiz olmasını istemez, iki embryo transferi yaparken dahi gönlü bir tanesinin sağlıklı bir şekilde tutmasıdır.

Şimdi gelelim, çoğul gebeliklerin aileler için bu kadar istenilen bir durum olmasının karşın bizler için bu kadar endişe uyandırmalarının sebeplerine. Bu konunun gebemiz için ve bebekleri için ayrı ayrı tehlikeleri vardır. Bu nedenle öncelikle Anne adayımız için olan risklerini inceleyelim:

Çoğul gebeliklerde anneye ait risk faktörleri:

Çoğul gebeliğe sahip bir anne adayında; tekiz gebeliğe sahip olunduğundan daha belirgin fiziksel ve fizyolojik değişimler olur. Bir kere anne adayı gebeliği boyunca daha fazla kilo alır (ortalama 18 – 20 kg).

İlk trimesterde gözlenen gebelik bulantı – kusmaları çoğul gebeliğe sahip anne adayında çok daha yoğun yaşanabilir (hiperemezis gravidarum),

Gebelik boyunca anemiye (kansızlık) daha sık rastlanır.

Kanama ve düşük tehlikesi çok daha fazladır.

Daha da önemlisi erken doğum olasılığı tekiz gebeliklere göre yaklaşık 10 kat artmıştır. Tek yumurta ikizlerinde ortalama doğum haftası 36. hafta, çift yumurta ikizlerindeyse 37. hafta iken, üçüz gebeliklerde bu 32 haftalara inmektedir.

Annede ikiz gebelik varlığında yüksek tansiyon, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi) olasılığı tekiz gebeliklere göre 3 kat artmıştır.

Ayrıca;
Gestasyonel diyabet ,
Plasenta anomalileri (P.Previa , Ab. Plasenta , Vasa Previa)

Müdahaleli doğum ve doğum sonu kanama riskleri daha fazladır.

Kısaca çoğul gebeliklerde genel olarak gebeliğe ait hemen hemen tüm komplikasyonların görülme sıklığı ve bu hastalıkların şiddeti artar.

Çoğul gebeliklerde bebeğe ait risk faktörleri:

Doğal olarak rahim içi birden fazla bebek tarafından paylaşıldığında beraberinde bazı ilave sorunlar gelişecektir.

Çoğul gebeliklerde tek bebeklere göre düşük ve konjenital (doğumsal) anomali riskleri ikişer kat artmıştır.

Bu nedenle özellikle 3-4 ve 5. aylarda bebekler daha dikkatle ve sık olarak incelenmelidirler. Yine de çoğul gebeliklerde, sorunlu bebeklerin ultrason veya diğer tarama testleri ile tespiti da daha zordur.

Gebelik boyunca anne karnında bebek ölümü oranı (özellikle tek yumurta ikizlerinde) artmıştır.

Erken doğum riski yaklaşık 10 kat artmıştır. Çoğul gebeliklerin ortalama %40′ ında 36. haftadan önce doğum olur. Doğum sonrası dönemde uzun süreli prematüre (erken doğum) bakımı ihtiyacı artabilir.

Çoğul gebeliklerin %20-25’inde rahim içi gelişme geriliği görülür ki bu oran tekizlere göre 10 kat daha fazladır.

Özellikle tek yumurta ikizlerinde en korkulan durumlardan biri ise, plasentadaki, bebekleri besleyen damarlardaki birtakım düzensiz dağılımlar sonucu ikizlerden biri fazla beslenip, diğeri zayıf kalabilir (İkizden ikize Transfüzyon Sendromu). Bu durum her iki fetusu da ciddi olarak etkiler.

Takip ve Yönetim

Aileye gebeliğin başında olası tüm riskler tabii ki anlatılamayabilir, bazen tüm bunların bilinmesi gebeyi ve aileyi doğal olarak inanılmaz bir stres ve yük altına sokabilir. Ancak, durumunun daha sıkı takip gerektirdiğinin ve bazı konularda daha fazla risk altında olduklarının  çok iyi vurgulanması ve bu risklere karşı tedbirli olmak şarttır.

Öncelikle Periyodik takipler mutlaka daha sık olmalıdır

Rutin kan ve idrar tetkiklerinin belli aralıklarla tekrarlanması
Demir, folik asit ve kalsiyum desteği
Erken doğum açısından iki muayenede bir vajinal ultrason

Bebeklerin gebelik haftasına ve birbirlerine uyumlu büyümelerinin takibi
Fetal iyilik testleri (bebeğin sağlık durumu hakkında bilgi veren testler)’nin ihmal edilmemesi

Takip sürecinde riskli durumların varlığında zamanında müdahale riskleri en az düzeye indirecektir.

Takip sürecinin sonunda, doğum şekline karar verilme aşamasına gelinir. Bebek ve anneye ait riskler göz önüne alındığında genellikle sezaryen, tercih edilen doğum yöntemidir ancak her iki bebeğin baş aşağı olması durumunda normal doğum düşünülebilir. Yine de normal doğum denemesinde bile, birinci bebek normal doğduktan sonra ikinci bebek için sezaryen ihtimalinin olduğunu unutmayın.

Servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği) ve serklaj

Servikal yetmezlik rahim ağzının gebelik esnasında ağrısız genişlemesi yani dilate olmasıdır.  Bu genişlemeye bağlı olarak genellikle gebeliğin ikinci trimesterinde serviks tamamen açılır ve gebelik düşük veya erken doğumla kaybedilir.

Rahim ağzı yetersizliği nedenleri, rahim ağzının genetik zayıflığı, daha önceki doğumlar sırasında rahim ağzının yırtılması, enfeksiyonlar, bölgeye cerrahi müdahale ya da lazer tedavisi yapılması, travmatik kürtaj ve düşüklerdir. Rahimde birden çok bebek olması da rahim ağzı yetersizliğine yol açabilir, ama aynı sorun bir sonraki gebelikte tek bebek de olsa yineleyebilir.

Bu durum yaklaşık 1000 gebelikten 2-18’inde görülür. Servikal yetmezliği olan kadınların gebelikleri özellikle 12-24 gebelik haftalarında düşükle sonuçlanabilir. Karakteristik olarak ağrısız bir şekilde rahim ağzı genişler ve su kesesi açılarak doğum başlar ve takiben gebelik sonlanır.

Tanı genellikle kadının geçmişte yaptığı tekrarlayan düşüklerle konulur. Ne yazık ki ilk gebelikler çoğunlukla kaybedilir. Ağrısız 12-24 haftalık düşüklerde ilk akla gelen tanı servikal yetmezliktir. Ayrıca ultrasonda serviks boyu ölçüldüğünde beklenenden kısa olduğu ve açıklık saptanabilir.

Tedavi serklaj denilen bir cerrahi müdahaledir. Bu girişimde rahim ağzı (serviks) bir torba ağzını büzer gibi dikilir. Bu şekilde rahim ağzı genişleyemeyecektir. Genelde girişim 12. haftadan sonra uygulanır. Çeşitli teknikleri vardır. Bunlardan en sık kullanılanları;

Vaginal yolla uygulanan yöntemler

McDonald tekniği

Schirodkar tekniği

Karından (abdominal yolla) uygulanan teknikler

En sık uygulanan McDonald tekniğinde rahim ağzına, erimeyen bant şeklinde bir materyalle (mersilen) dikiş atılır. Bu materyal vücutta bir reaksiyona neden olmaz. Ve bu dikiş 37-38 gebelik haftasında kolayca çıkartılır. Dikiş alımı ağrısız bir işlemdir.

Abdominal serklaj sezaryen kesisine benzer bir kesi ile karın bölgesine girilerek yine mersilen bant ile rahim boynuna çepeçevre dikiş atılmasıdır. Gebelik sezaryenle sonlandırılırken bu sırada isteniyorsa serklaj dikişi de alınır.

Komplikasyonları çok ender de olsa kanama, enfeksiyon ve işlem sırasında amniyon kesesinin açılıp suların erken gelmesidir.

Kullanılan teknik ve zamanlama hastanın bulgularına göre değişiklik gösterebilir.

Uygun zamanda dikkatli seçilmiş hastalarda serklaj, yüz güldürücü sonuçlar veren bir yöntemdir.

KAN UYUŞMAZLIĞI

Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmmazlığı) denir. Rh uyuşmazlığı olan çiftlerin doğan bebekleri Rh (-) ise bir problem yoktur ancak bebek Rh (+) ise, var olan kan uyuşmazlığı nedeniyle Rh immunizasyonuna (etkileşme)  yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırımaması gerekir. Rh immunizasyonu, her gebelikte olmayan ve bazı kan uyuşmazlığı olanlarda gelişebilen bir sorunlar zinciridir.

Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiç durumda kan uyuşmazlığı olamaz. Kan grupları üzerinde çalışmalar sürerken bazı insanların kanlarında bulunan alyuvarlarda Rhesus faktörü adı verilen bir maddenin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Rhesus faktörü kısaca Rh faktörü olarak belirlenmektedir. Rh faktörü pozitif (+) ve negatif (-) işaretleriyle belirtilir. İnsanların yüzde 85’inde Rh faktörü pozitif olarak vardır. İnsanların yüzde 15’inde ise Rh faktörü yoktur ve bu insanlar Rh (-) olarak belirlenir.

Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne kanında, Rhesus faktörü olmadığı için bebeğinden kendisine geçen bu Rh antijenini  annenin savunma mekanizması bir düşman olarak algılar ve kendisini ondan korumak amacı ile anti Rh antikoru üretir.  ilk gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte de bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki, bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar, bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur. Etkilenmiş bebeklerde ultrasonda tipik olarak hidrops fetalis tespit edilir. Bebekteki kan tablosunun bozulması sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı, hidrops fetalis denilen, bebeğin vucudunun su toplanması ile seyreden tablonun nedenidir. Etkilenmenin şiddetine bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir.

Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler sonucu da bebek kanının anneye geçmesi ve annenin bunlara karşı antikor oluşturması mümkün olabilmektedir.
Bu durumlarda annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir.

Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)’nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan-anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller.

ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir.
A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olur mu?
Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20’sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur.

Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar.

Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) Nedir?

Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)’dir.
Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun  anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.

PREEKLAMPSİ, EKLAMPSİ ve HELLP SENDROMU

Preeklampsi tüm hamile kadınların yüzde beşini etkileyen, gebeliğin 20. Haftasından sonra gelişen hipertansiyon ve proteinüri (idrarda protein varlığı) bulgularının beraber olduğu ve gebenin baş ağrısı, gözlerinin önünde karanlık uçuşmalar, ense ağrısı, karnının üst kısmında ağrı şikayetlerinin eşlik edebildiği son derece komplike ve tehlikeli olabilen bir çeşit zehirlenmedir. Çoğu kez bunlara ödem (vücutta şişlik) de eşlik eder. Temelinde plasental hipoksi, yani oksijenlenme azalması yatar. Preeklampsi 32. hamilelik haftasından önce gelişmişse erken; sonra gelişmişse geç preeklampsi olarak değerlendirilir. Erken preeklampsi aynı zamanda ciddi (ağır) preeklampsi olarak da tanımlanır. Özellikle erken preeklampsinin önceden belirlenmesi ve önlenmesi, bugün tüm dünyada kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının en çok uğraştığı konuların başında gelir.

Preeklampsi yani halk deyimi ile gebelik zehirlenmesi, hipertansiyona bağlı olarak gelişen ve vücutta birçok organı etkileyen rahatsızlıklar ortaya çıkarabilir. Böbrek yetmezliği, görme kaybı ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma, en sık görülen sonuçlar arasında gelir. Bu durum beyni etkilediğinde, önce baş ağrısı ile başlayan sara krizi (eklampsi), sonrasında da beyin kanaması meydana gelebilir. Öldürücü sonuçlar; karaciğer yırtılması, böbrek yetmezliği,  vücutta yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve beyin kanaması şeklindedir.

Preeklampsi, sıklıkla 35 yaş üstü hamilelerde, ilk hamileliklerde, kilolu bayanlarda (BMI (vücut/kütle endeksi) 30’un üstünde ise), önceki hamileliğinde preeklampsi geçirmiş kişilerde, damar hastalığı mevcut kadınlarda, Çoğul gebelik (İkiz, üçüz) gebeliklerde, şeker hastalarında ve tedaviyle hamile kalanlarda daha sıklıkla görülmektedir. Hamileliğin 11-13. haftalarında yapılan muayenelerde, kan basıncı ölçümü basit bir işlem gibi gözükse de, ideal ölçüm oldukça belirleyici bir unsurdur. Tansiyon her iki koldan beş dakikalık bir istirahat sonrasında kalp hizasından ölçülmelidir. Hafif preeklampsi de tansiyon 140/90 mmHg veya üzerinde seyreder. İdrarda protein atılımı hafif preeklampside az iken (günde 0.3 – 5 gram arasında), şiddetli preeklampside günde 5 gramdan fazla protein atılır. Şiddetli preeklampside tansiyon 160/110 mmHg’ nın üzerindedir. Buna idrarda fazla protein atılması (albuminüri), karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, trombosit sayısında azalma, kalıcı baş ağrısı, görme bozukluğu, karaciğer bölgesinde ağrı gibi bulgular da eklenebilir.

Gebelikte tansiyon yüksekliği plesentayı etkileyebilir ve bu durumda anne rahmine yeterli kan gitmemesi ile bebeğin beslenmesi bozulabilir..

Tedavi İçin Yakın Takip Şart

Preeklampsinin henüz bilinen spesifik (hastalığa özel) bir tedavisi yoktur. Kesin Çözüm; hamileliğin haftasına, hastalık belirtilerinin ciddiyetine ve bebeğin doğumdan sonra yaşayabilirliğine bağlı olarak doğumdur. Diğer tedaviler sadece belirtilerin hafifletilmesi ile zaman kazanmak amacıyla yapılmaktadır. 12. hamilelik haftasından itibaren (12-16. haftalarda) riskli grup hastalarda, düşük doz aspirin kullanımının, preeklampsinin erken gelişmesi, belirti ve bulguların hafifletilmesi aynı zamanda bebeklerde gelişme geriliğinin azaltılmasında olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Yüksek risk grubunda; beslenmesinde kalsiyum eksikliği olan hamilelere ilave kalsiyum vermek ve bunun yanında magnezyum takviyesi yapmak oldukça önemlidir. Hipertansiyonu ve ödemi azaltmak ve az tuzlu, bol proteinli diyet uygulamak işe yarar. Yüksek tansiyonu kontrol altına almak ve hastalığın daha ileri formu olan eklampsi veya HELLP sendromuna ilerlememek için ilaç kullanımı gerekebilir.

Eklampsi

Preeklampsi tablosuna ilaveten, bilinç kaybı ve kasılmalarla başlayan ve koma ile sonuçlanan dramatik tablodur.  Eklampsi hem anns, hem de çocuk için ölüm nedeni olabilecek bir hastalıktır. Ağır şekillerinde anne için ölüm oranı % 8-24 arasında, çocuk için ise % 30-50 arasında değişir. Eklampsi nöbeti aynen epilepsi (sara) nöbeti gibidir, hastanın kol ve bacaklarında kasılmalar, geçici bir süre bilinç kaybı görülür. Hastada tansiyon yüksekliği ve şiddetli preeklampsinin diğer bulguları vardır.

Eklampsi krizlerinin %80’i doğum sırasında ve doğumdan sonraki ilk 48 saat içerisinde görülür. Gebeliğin 20. haftasından önce görülmesi çok nadirdir. Çok nadiren doğumdan 2 -3 hafta sonra görülen vakalar bildirilmiştir. Tedavi için acilen sezaryen doğum yaptırılır.

Hellp Sendromu

Gebelikte tansiyon yükselmesine aşağıdaki bulgular da eklenirse baş harflerinden dolayı Hellp Sendromu denilen durum oluşur:
– Hemolysis
(Hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin parçalanması)
– ELevated liver Enyzmes
(Karaciğer enzimerinde yükselme)
– Low Platelets
(Kan pıhtılaşmasını sağlayan trombositlerin (plateletlerin) azalması)

Hellp sendromu gebelikte tansiyon yüksekliğinin ve preeklampsinin en ciddi formudur. Gebeliklerin yaklaşık %0.2-0.6’sında görülür. Tedavisi eklampside olduğu gibi acilen sezaryen doğum yaptırmaktır. Genellikle anne içinde, bebek içinde ciddi ve kalıcı sorunlara yol açabilir. Anne kaybı oranı %1.1’dir. Bebeklerin ise %40-60’ı ya anne karnında ya da doğumdan sonra kaybedilir. Bebeklerdeki en sık ölüm nedeni plasentanın erken ayrılması, bebeğin oksijensiz kalması ve prematürlüktür. HELLP çok tehlikeli bir durum olan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) adı verilen bir tabloya da yol açabilir ki bu tabloda kişinin kanama pıhtılaşma sistemi tamamen bozulmuştur. Kan, damar içinde önce pıhtılaşır sonra çözülür ve bu kısıır döngü içinde durdurulamayan ve önüne geçilemeyen kanamalar gelişir ve hasta kaybedilene kadar devam eder. Doğumdan sonra hızla yukarıda sayılan bozukluklar düzelecektir.

Hellp sendromu nadiren doğumdan önce yokken doğumdan sonra gelişebilmektedir.

HELLP sendromunda tedavi tanı konduğu anda gebeliğin sonlandırılmasıdır. Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler. Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir. Gebelik sonlandırıldıktan sonra hastalarda dramatik bir iyileşme çok süratli bir şekilde gerçekleşmektedir. Gerek sezaryen esnasında gerekse ameliyattan sonra hastanın kan tablosu düzeltilmeye çalışılır. Bu amaçla hastaya taze kan, taze donmuş plazma ve/veya trombozit solüsyonları verilir. Kan proteinleri düşük ise takviye yapılır. Hastanın durumuna göre destekleyici tedavi uygulanır.

Bebek ise standart prematüre tedavisine alınır. Yüksek tansiyonlu anne adaylarının bebekleri uzun süreli strese maruz kaldıklarından solunum sistemleri diğer bebeklere göre çok daha erken olgunlaşır. Bazı bebeklerde solunum desteği dahi gerekmeyebilir.

Korunma

Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve HELLP sendromundan korunmak tam anlamı ile mümkün değildir. Ancak alınacak birkaç basit önlem ve tedavi riski azaltabilir. Bu açıdan en önemli şey kontrollere ihmal etmeden gitmektir. Her kontrolde kan basıncı ve kilo artışı ölçülmeli ve özellikle 20. haftadan sonra idrar tetkiki yapılmalıdır. Gerekli olduğu hallerde kan biyokimyası ve enzimler konrtol edilmeli kan sayımı yapılmalıdır. Bu sayede vaka çok erken dönemde yakalanabilir ve üzücü sonuçların doğmasının önüne geçilebilir. Her ne kadar bazı durumlarda dramatik bir hızla HELLP tablosu gelişebilirse de yavaş seyirli olanları yakalamak mümkün olabilir.

Bunlar dışında protein alımı ve kalsiyum alımı ile preeklempsi riskinin azaldığı ileri sürülmüş olmasına rağmen heniz kanıtlanmış bir bulgu yoktur.

Düşük doz aspirin kullanımı ile preeklempsi arasındaki ilişki pekçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmalarda çok değişik sonuçlar elde edilmekle birlikte aspirinin asıl olarak daha önceki gebeliklerinde preeklempsi geçiren kadınlarda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

GEBELİKTE TROMBOFİLİ ( Pıhtılaşma Bozuklukları )

Kalıtsal trombofililer, kanın pıhtılaşma mekanizmasının bozuklukları ile seyreden hastalıklardır.

Kanın pıhtılaşmasına bağlı damar tıkanıkları (tromboemboli), kalp, akciğer ve beyin gibi organlarda pıhtı oluşmasına yol açabilir.

Bazı trombofililer, kişinin hayatını hiç etkilemeyecek kadar önemsiz olmalarına rağmen, gebeliklerinde düşük, ölü doğum veya bebeğin gelişme geriliğine yol açabilir.

Trombofili hastalarına ”Homozigot”, hasta olmayıp taşıyıcı olanlara “Heterozigot” denir. Kalıtsal trombofililer aileden geçen ve doğuştan gelen genetik bozukluklardır ancak trombofililerin doğuştan olmayan, sonradan edinilmiş türleri de vardır Ör: Antifosfolipid sendromu.

Trombofilisi olan hastaların doğum kontrol hapı kullanması kesinlikle sakıncalıdır.

Bilinen kalıtsal Trombofililer başlıca şunlardır:

Antitrombin III eksikliği, Protein C eksikliği, Protein S eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, Aktive protein C rezistansı, Protrombin (Faktör II) gen mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu (Metilen tetrahidrofolat redüktaz), Hiperhomosisteinemi, Trombomodulin mutasyonu, Faktör 12 eksikliği.

Antitrombin III eksikliği kalıtsal kan kıhtılaşması hastalıkları arasında en ciddi olanıdır ancak, gebelikle ilgili etkileri hakkında net bilgiler yoktur.

Tanı

Erken yaşta damar tıkanıklığı geçirenlerde, ailesinde damar tıkanıklığı olanlarda, tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğumları olanlarda, gebeliklerinin erken aylarında başlayan hipertansyon, ödem veya bebekte gelişme geriliği olanlarda trombofilik hastalık olması süphesiyle trombofili paneli testleri yapılır.

Tedavi

Tedavi tamamen tespit edilen pıhtılaşma bozukluğuna özel olmakla beraber, bazen bir sorun tespit edilemediği hallerde dahi tedavi verildiği olur. Özellikle antitrombin III eksikliği olanlarda tromboemboli gelişme riski yüksek olduğundan, gebelik boyunca tam doz heparin (pıhtılaşmayı engelleyici ilaç) ve diğer kan sulandırıcı ilaçlar (küçük dozda aspirin) ile tedavi edilirler. Gebeliğin sonlanmasından sonra bir süre daha tedaviye devam edilmesi gerekebilir.

Şimdi belli başlı pıhtılaşma sorunlarını başlıklar halinde inceleyelim: 

Faktör V LEİDEN Mutasyonu

Faktör V (Faktör 5) kan pıhtılaşma sisteminde yer alan faktörlerden birisidir. Pıhtılaşma sisteminde 1 -12 şeklinde rakamlarla ifade edilen çeşitli faktörler ve Protein C, Protein S gibi maddeler rol alır. Bu maddelerin bazılarının eksikliği veya artışı durumlarında kanda fazla pıhtılaşma veya tam tersine pıhtılaşamama ve kolay kanama gibi problemler oluşabilmektedir.

Faktör V Leiden mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) birisidir. Faktör V Leiden mutasyonu denilen durumda Faktör V geninde bir nokta mutasyonu (G1691A) (yani gen bozukluğu) mevcuttur.

Yaklaşık 500 gebeden birinde Faktör V Leiden mutasyonu görülür. Faktör V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.

Faktör V Leiden geni açısından heterozigot bireylerde venöz tromboz riski ortalama 7 kat artarken homozigotlarda risk artışı yaklaşık 80 kat olmaktadır.

Faktör V Leiden mutasyonu olan gebelerde düşük, tekrarlayan gebelik kayıpları, preklampsi, gelişme geriliği, plasentanın rahimden erken ayrılması gibi durumlar normalda çok daha sık olabilir.

Faktör V Leiden tanısı, kan testi ve aktive Protein C rezistansı testi ile yapılır. Kan tahlilinde yapılacak DNA testi ile ile heterozigot ya da homozigot olduğu da belirlenir.

Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve Faktör V Leiden mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi gebelik boyunca uygun dozda heparin denilen kan sulandırıcılar ile yapılır ve doktorun uygun gördüğü tarihe kadar devam edilir.

MTHFR Gen Mutasyonu – Hiperhomosisteinemi

Kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozukluklarından) bir diğeri olan MTHFR gen mutasyonunda metilentetrahidrofolat enzim geninde mutasyon sonucu kanda homosistein düzeyi artar ve bu kanda hiperhomosistein artışına ve pıhtılaşmada eğilime yol açar. En sık C677T diye adlandırılan bir genin mutasyonu görülür.

MTHFR mutasyonunun tekrarlayan gebelik kayıpları ile ilişkisi bilimsel çalışmalarda net olarak gösterilememiştir. Bilimsel çalışmaların bazıları MTHFR mutasyonu ile tekrarlayan düşükler arasında ilişki olduğunu gösterirken, birçok bilimsel çalışmada gebelik sırasında herhangi bir olumsuz etki gösterilememiştir.

MTHFR mutasyonu olan hastalarda folik asit seviyesi azaldığı için anne karnındaki bebekte, sinir sistemi, omurga ve beyinde anormal gelişim riskinin arttığı gösterilmiştir. Hem heterozigot, hem de homozigotlar için bu risk artmaktadır ama enteresan olan bazı çalışmalarda bu riskin heterozigotlarda daha yüksek olduğudur. Bu risk gebelik öncesinde ve sırasında folik asit tedavisi verilerek azaltılır. Bu hastalara ayrıca vitamin B12, vitamin B6 takviyesi de önerilebilir.

Aktif Protein C Rezistansı (APCR)

Aktive protein C rezistansı (direnci); Faktör V’in protein C’ye karşı direnç göstermesini tanımlamaktadır. Bu durumda pıhtılaşmada rol alan protein C Faktör V’i inaktive (etkisiz hale getirme) edemez. APCR kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozuklukları) biridir. Protein C’nin Faktör V’i inaktive edememesi durumunda pıhtılaşmada artış meydana gelir. Bu durumda pıhtılaşma ile ilgili tromboemboli gibi çeşitli hastalıklara ve gebelikte tekrarlayan düşükler gibi bazı problemlere sebep olur. Aktive protein C rezistansının en sık nedeni Faktör V Leiden mutasyonudur fakat tek neden bu değildir. APCR’li hastaların % 90’ında faktör V Leiden mutasyonu saptanmıştır. Faktör V Leiden mutasyonu ve ona bağlı aktive protein C rezistansı (APCR) kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.

Protrombin Gen Mutasyonu

Protrombin (Faktör II) G20210A gen mutasyonu kalıtsal trombofililerden (pıhtılaşma bozuklukları) birisidir ve Faktör V Leiden mutasyonundan sonra ikinci sıklıkta görülür. Protrombin genindeki mutasyondan dolayı kanda protrombin düzeyi artar ve bu da pıhtılaşmaya eğilim yaratır.

Protrombin G20210A gen mutasyonu olan gebelerde pıhtılaşma riski 10-15 kat artmaktadır. Taşıyıcı olanlarda da pıhtılaşma riski 2-3 kat artar.

Tanı genetik çalışma ile konulur.

Tekrarlayan gebelik kayıpları olan ve protrombin gen mutasyonu saptanan kadınlarda tedavi faktör V leiden de olduğu gibidir.

GEBELİK ve MYOMLAR

Miyomlar Rahim düz kas dokusundan kaynaklanan ve “iyi huylu” olarak kabul edilen urlardır.  Otuz yaş üstü kadınların %20-25’inde görülürler ve bu nedenle de gebelik döneminde de doğal olarak sıkça karşımıza çıkarlar. Genellikle yuvarlak pembemsi renktedirler ve rahimde her yerde bulunabilirler. Sıklıkla bir tane olmalarına karşın daha fazla sayıda da olabilirler.   Anne adayının yaşı ilerledikçe gebelikte miyom görülme olasılığı da artar.
Miyomlar yerleşim yerlerine göre adlandırılırlar ve ona göre de önem arz ederler; rahim iç tabakasıyla komşu olabilirler ve rahim iç boşluğuna doğru büyüyebilirler(submüköz myomlar), veya rahim kası içinde yerleşmiş olabilir (intramural myomlar), ya da rahimin dışına doğru yerleşmiş ve büyümüş olabilirler (subseröz myomlar).

Myomlar yerleşim yerine ve adetlerin yoğun veya ağrılı olmasına sebep olabilecekleri gibi, gebe kalmayı zorlaştırabilir, düşüklere sebep olabilir, erken doğuma sebep olabilir yada normal doğumu dahi engelleyebilirler. Myomların çoğu gebelik sürecinde, daha çok ve iyi kanlandıkları ve artan östrojen hormonuna bağlı olarak büyüme eğilimindedirler ve bu da gebeliğin çok daha ağrılı geçmesine de sebep olabilir.

Gebelik oluştuktan sonra gebelik ürününü bekleyen diğer bir problem de myom nedeni ile bebeğe yeteri kadar büyüyecek yer kalmamasıdır. Bu durumda ise erken doğum riskinin arttığını söyleyebiliriz. Dolayısıyla miyomu olduğu bilinen bir anne adayının daha yakın takibi gerekir  Myom tanısı gebelik öncesi dönemde yapılan jinekolojik bir muayenede konulabileceği gibi gebelikte erken dönemde yapılan değerlendirmede de konur.

Gebelikte miyomların ortaya çıkardığı diğer riskler genel anlamda miyomun rahim içersinde yerleştiği yere ve miyomun boyut ve sayısına bağlıdır.   Özellikle submüköz veya intramural yerleşimli olanlar tekrarlayan düşüklere, erken doğum tehdidine, bebeğin normal yerleşimi olan baş aşağı dışında anormal bir pozisyonda yerleşmesine, plasentanın (çocuğun eşi) erken ayrılmasına (ablasyo), rahimin kasılmasını engelleyerek doğum sonrası aşırı kanamaya da neden olabilirler.   Yukarıda sayılan durumların çoğu sezaryan ile doğum gerektirdiğinden miyomu olan anne adaylarında sezaryanla doğum ihtimali artar.

Bazen hızlı büyüme neticesinde miyom yeterince beslenemediğinden dolaşımı aksar ve miyomda dejenerasyon (“bozulma”) denen durum ortaya çıkar. Bu durum kendini karında ve özellikle de miyomun bulunduğu bölgede ağrı şeklinde belli eder. Bu ağrı bazı durumlarda apandisit, plasentanın erken ayrılması ve erken doğum tehdidi gibi durumlarla karışabilir. Miyomda dejenerasyon en sık 20-22. haftalar arasında görülür ve doğum eyleminin başlamasına neden olabilir.

Gebelik döneminde en sık sorun yaratan miyomlar submüköz adı verilen rahimin içersine doğru büyümüş olanlar olduğundan bu tür miyomlar saptandıklarında genellikle gebe kalınmadan cerrahi yolla çıkarılması tercih edilir. Bunun için histeroskopi denilen, kamera ile vajinadan rahim içine girilerek yapılan teknik bir ameliyat tercih edilir.

İntramural ya da subseröz olan myomlar eğer ciddi kanama veya ağrılı adetlere sebep oluyorlar ise veya boyutları 4-6 cm.den büyük ise iyi bir değerlendirme sonrasında gebelik planmasından önce alınabilirler. Miyom çıkarılması için uygulanan operasyonlar ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı olarak da tüplerde tıkanıklığa yol açabileceklerinden operasyonu yapma kararı verilirken çok dikkatli olunmalıdır. Daha önceki bir gebelikte miyoma bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen bir durumun varlığında (önceki gebelikte başka nedene bağlanamayan erken doğum, plasentanın erken ayrılması gibi), yeni bir gebelik öncesinde miyomun çıkarılması uygundur.

Gebelik döneminde miyom tanısı konmuş anne adayları tüm gebelik boyunca daha yakından takip edilir. Miyomu olan anne adayının her karın ağrısı şikayetini mutlaka doktoruna bildirmesi gerekir. Miyoma bağlı oluşabilecek istenmeyen durumların bebek ve anne adayına zarar vermemesi için anne adayının bu konuda duyarlı olması önemlidir. Gebelikte miyoma bağlı olarak oluşan en sık istenmeyen durum dejenerasyon (“bozulma”) ve buna bağlı olarak oluşan ağrıdır. Bu, yaklaşık %10 oranında gözlenir. Diğer ağrı nedenleri (apandisit, plasentanın erken ayrılması (ablasyo), erken doğum tehdidi gibi) de araştırıldıktan sonra, dejenerasyona bağlı olduğu düşünülen ağrı, ağrı kesicilerle tedavi edilmeye çalışılır.

Bazı miyomlar, yerleri ve boyutları nedeniyle doğum esnasında uterusun kasılmalarını olumsuz etkileyebilir yada rahim agzına yakın olan myomlar bebeğin doğum kanalına girişini engelleyebilirler. Bu durumlarda sezaryen ile doğuma geçilebilir. Sezaryan operasyonu esnasında miyom çıkarılması çok küçük ve dışa doğru büyümüş saplı myomların dışında aşırı kanamaya neden olabileceğinden genelde tercih edilmez. Daha önceden miyom operasyonu geçirmiş gebelerde özellikle çok şiddetli ağrı ve diğer bulguların varlığında nadir bir olasılık olsa da uterus rüptürü (rahimin yırtılması) da ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Miyomektomi operasyonları (miyom çıkarılması) esnasında rahimin kas tabakası hasar görebildiği için normal doğum sürecindeki kontraksiyonlar nedeniyle yırtılma riski söz konudur; bu nedenle çoğunlukla sezaryan ile doğum tercih edilir.

GEBELIKTE ENFEKSIYON HASTALIKLARI

TORCH olarak kısaltılmış adları ile anılan bazı enfeksiyonlar gebelikte geçirildikleri takdirde bebek kayıplarına ve sakatlıklara yol açabilen hastalıklar grubudur.

T: Toksoplasmozis

O: Others(“diğerleri”; örneğin Hepatitler, Suçiçeği ve HPV gibi)

R:Rubella (kızamıkçık)

C: Citomegalovirus

H: Herpes virus

Toksoplazmozis

Toksoplasma gondii adlı bir parazitin sebep olduğu bulaşıcı hastalıktır. Bağışıklık sistemi sağlıklı olanlarda ve gebe olmayan insanlarda bu enfeksiyon hafif grip benzeri şikayetler oluşturan sessiz bir hastalıktır ve çoğu zaman hastalığın geçirildiği fark edilmez. Türkiye’de yapılan çeşitli araştırmalarda üreme çağındaki kadınların %14’ünün bu hastalığı geçirmiş yani bağışıklığa sahip olduğu saptanmıştır. Hastalığa sebep olan parazitin 3 formu vardır.

1) Takizoit: hızlı çoğalan formu

2) Doku kisti: sessiz formu

3) Ookist: sadece kedilerin sindirim sisteminde yaşayabilen formu

Prensip olarak 3 şekilde insana bulaşabilir. En sık bulaşma şekli yeterince pişirilmemiş et ürünleri ile doku kisti formunun bulaşmasıdır. İkinci bulaşma yolu ise parazit ile enfekte olmuş eti yiyen kedilerin dışkısıyla atılan ookist formuyla kirlenmiş toprakla temas eden iyi yıkanmamış sebze ve meyvelerdir. Ookist formu uygun koşullarda 1 yıla yakın bulaşıcı olarak kalabilir. Üçüncü buluşma yolu ise annenin gebeliği sırasında toksoplasmozis geçirmesi ile plasentadan bebeğe hastalık geçmesidir. Evden dışarı salınmayan ve çiğ et yedirilmeyen ev kedilerinden bulaşma olmaz. Kediler tüylerini temizleyen hayvanlardır ve dışkıları tüylerinde bulunmaz. Dolayısıyla kediye dokunmak ile bulaşma olması mümkün değildir.

Toksoplasmozis bir kere geçirilir ve hayat boyu bağışıklık kazanılır. Dolayısıyla gebelikten önce bu hastalığı geçirmiş olanlarda hastalığı tekrar geçirmek mümkün değildir. Gebelik öncesinde Toksoplasmozise karşı oluşan antikorlardan Ig G tipi antikorun tespit edilmesi enfeksiyonun daha önce geçirildiğini gösterir. Ig G tipi antikor tespit edilmediği durumda kişi hastalığı geçirmemiştir. Dolayısıyla gebelik sırasında Toksoplazma parazitin bulaşma olasılığından korunmak için bir takım önlemler alınmalıdır.

• İyi pişmemiş et, çiğ et, iyi yıkandığından şüphe duyulan sebze ve meyve, pastörize olmamış süt tüketilmemelidir.

• Çiğ et ile temas edildikten sonra eller çok iyi yıkanmalıdır.

• Toprakla uğraşanlar mutlaka eldiven kullanmalıdırlar.

• Kedinizin evden çıkmasına izin vermeyin, çiğ et yedirmeyin.

• Kedinizin kumunu bir başka aile üyesinin değiştirmesini isteyin. Kedi kumu kabını 5 dakika kaynar suda bırakın böylece dezenfekte olacaktır. Eğer bu mümkün değilse mutlaka eldiven giyin ve sonrasında ellerinizi iyice yıkayın.

Gebelik sırasında geçirilen toksoplasmozis annede %90 şikayet oluşturmadan veya halsizlik kas ağrıları gibi sessiz şikayetlerle seyreder. Annenin aktif enfeksiyonu geçirdiği gebelik dönemine göre bebeğe bulaşma ve bebekte sorun oluşturma olasılığı değişir. Gebeliğin erken döneminde enfeksiyon geçirildiyse bebeğe bulaşma olasılığı düşük fakat bebek enfekte olursa hasar gelişme olasılığı fazladır. Gebeliğin son 3 ayında mikrop alındıysa %60 olasılıkla bebek toksoplasmozisli olarak doğacaktır. Bebeğe enfeksiyon bulaşacak olursa ultrasonda ventrikulomegali (beyin içi sıvı artışı), intrakranial kalsifikasyonlar (kafa içi kireçlenme), karaciğerde büyüme, asit (vücutta su toplama) izlenir. Sonuç olarak bebek rahim içindeyken kaybedilebilir, nörolojik (beyin ve sinir sistemi) anormallikleri ve körlük gelişebilir.

Tanı 

Fransa ve Avusturya gibi hastalık sıklığının yüksek olduğu ülkelerde bütün gebeler rutin olarak taranmaktadır. Ülkemizdeyse hastaneden hastaneye değişen uygulamalar vardır. Anne kanında Toksoplasma’ya karşı gelişen Ig G ve Ig M antikorları bakılır.

Tanı yukarıdaki tablodaki gibi ne yazık ki her zaman kolay olmaz. Bazen şüpheli pozitif denilen, doğruluğundan ve hastalığın varlığından emin olunamayan sonuçlar ile karşılaşılabilir. Ig M tipi antikorlar aktif enfeksiyon göstergesi olsa da bazen akut safha geçtiği halde 1 yıla kadar pozitif kalabimektedirler. Ig G avidite testi ile sonuçlar birlikte değerlendirilmelidir. Yüksek avidite hastalığın daha önceden geçirilmiş olduğunu göstererek aktif hastalığı dışlar. Annede aktif hastalık saptandığında bebeğe mikrobun bulaşıp bulaşmadığı ise amniosentezle alınan amnion sıvısında PCR yöntemiyle parazit DNA’sı aranarak anlaşılır.

Tedavi 

Annede enfeksiyon tespit edilir edilmez hemen spiramycin 3 gr başlanmalıdır. Bebekte enfeksiyon tespit edildiğinde ise tedaviye primetamin/sulfodiazin eklenir. Tedavi, enfeksiyonun anneden bebeğe bulaşmasını önlemez ama bebekte oluşabilecek sakatlıkların şiddetini azaltır. 26. gebelik haftasından önce bebeğe hastalığın bulaştığı ispatlanırsa aileyle gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır.

Rubella (Kızamıkçık)

Damlacık yoluyla bulaşan viral döküntülü bir hastalıktır. 2-3 hafta kuluçka süresinden sonra hastada yüzden başlayıp sırasıyla gövdeye, kollara, bacaklara yayılan ve 3 gün içinde kaybolan döküntüler oluşur. Ateş, eklem ağrıları kulak arkası ve ensedeki lenf bezlerinde şişme ile karakterizedir. Çocuklarda ve erişkinlerde hafif seyirli bir hastalık olmasına rağmen gebelik sırasında geçirildiğinde bebek için tehlikeli olabilir. Doğumsal Rubella Hastalığında bebekte oluşabilen hastalıkları 3 başlıkta toplayabiliriz.

1. Göz: katarakt, retinopati, mikroftalmi (küçük gözler), glokom (körlükle sonuçlanabilir)

2. Kalp: kalpten çıkan ana damarlarda darlık, kalpte delik

3. Kulak: sağırlık

Kızamıkçıklı bir hastayla temas ettiğinizden şüphe ediyorsanız öncelikli olarak Rubella Ig G bakılır. Ig G pozitifse hastalığı daha önce geçirmişsiniz demektir. Eğer Ig G negatifse iki kez 3 hafta arayla Rubella IgM bakılıp negatif olduğu doğrulanmalıdır. Ig M negatifse mikrop size bulaşmamış demektir ve endişe edilecek bir durum yoktur. Rubella Ig M pozitifse mikrop bulaşmış ve aktif hastalık geçiriliyor anlamına gelir ki bu durumda ne yapılacağının kararı gebelik haftasına göre verilmelidir. Gebeliğin ilk 3 ayında mikrop alındıysa bebeğe bulaşma olasılığı yüksektir ve gebeliği sonlandırma seçeneği tartışılmalıdır. Gebeliğin geç dönemimde enfeksiyon geçiriliyorsa bebeğe bulaşma olasılığı düşüktür. Kordon kanında Rubella antikorları araştırılarak bebeğe hastalığın bulaşıp bulaşmadığı saptanabilir. Rubella ile enfekte doğan bebekler aylarca virüs yayabilir. Bu nedenle hastalık için riskli olanlardan (diğer yeni doğanlar, gebeler gibi) izole edilmelidir.

CMV 

CMV (sitomegalovirus) bir DNA virusudur. CMV vücut sıvılarında bulunur ve insandan insana yakın temas veya cinsel ilişki ile bulaşır. CMV ile enfekte olan insanların çoğunda şikayet olmazken ancak %15’lik kısmında grip benzeri boğaz ağrısı, ateş, eklem ağrısı, lenf bezlerinde büyüme gibi şikayetler olur. İlk bulaşmayı takiben virus latent (gizli) hale geçer ve periyodik olarak tekrar aktive olur. Erişkinlerin yaklaşık %85’i hastalığı daha önce geçirmiştir. Fakat hastalığın geçirilmiş olması hastalığın tekrar aktive olmasını veya kişinin yeniden enfekte olmasını ne yazık ki engellemez. Gebelik sırasında enfeksiyonu ilk kez geçirenlerde mükerrer kez enfeksiyonu geçirenlere kıyasla doğumsal sorunların ortaya çıkma olasılığı daha fazladır. Enfeksiyonun bebeğe bulaşması riski gebeliğin ilk yarısında daha yüksektir. CMV ‘ye bağlı düşük doğum ağırlığı, mental gerilik, sarılık, karaciğer ve dalakta büyüme, kanama problemleri, görme ve işitme sorunları gelişebilir. Annedeki CMV enfeksiyonunu veya bebeğe bulaşmasını önleyen bir tedavi yoktur. Tanıda CMV’e özel Ig M ve IgG tipi antikorlara bakılır ve sonuçlara göre Ig G avidite testi eklenir.

CMV Ig G negatif, Ig M negatif: CMV ile karşılaşmamış birey CMV Ig G pozitif, Ig M negatif, Ig G avidite yüksek: Gizli CMV enfeksiyonu . İleri araştırmaya gerek yoktur.

CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi yüksek: Tekrar eden CMV enfeksiyonu. Sadece seri ultrason muyaneleri ile takip edilir.

CMV Ig G pozitif, Ig M pozitif, Ig G aviditesi düşük: İlk kez hastalık geçiriliyor anlamına gelir. Ultrason ile takip edilmesi ve amniosentezle amniotik sıvıda PCR yöntemiyle CMV araştırılması gereklidir.

Gebelik sırasında ilk kez CMV enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanan hastalarda karar vermek zordur. Çünkü her ne kadar gebeliğin ilk yarısında geçirilen enfeksiyonun bebeğe bulaşıcılığı daha yüksek olsa da bebeklerin ciddi bir kısmı da normal olarak gelişir ve doğumsal sorunları olmaz. Ayrıca ilk kez hastalığın gebelik sırasında geçirilmesi durumunda oluşabilecek doğumsal hasarların şiddeti de kesin olarak tahmin edilemez.

CMV’den korunmak için aşı yoktur. Fakat bazı önlemler alınabilir. Temel hijyen kurallarına uyulması ve bunlar içinde özellikle en az 20 saniye sabunla ellerin yıkanması çok önemlidir. Enfeksiyon sıklıkla çocukluk çağında geçirilir ve enfeksiyonu henüz geçirmemiş olan erişkinlere virüs kreş ya da okul gibi toplu yerlerde virüsü alan 2-3 yaş grubu çocuklardan geçer. Vücut sıvılarıyla bulaşma olduğundan dolayı bu yaş grubu çocuğu olanların çocuklarıyla yiyecek içecek paylaşmaması önerilir. Anaokulu ve ilkokul çalışanlarının daha önce enfeksiyonu geçirmedilerse 2.5 yaş altı çocuklarla mümkün olduğunca temastan kaçınmaları önerilir.

Herpes

Herpes simplex tip1 ve tip 2 olmak üzere iki çeşidi vardır. HSV tip 1 her türlü herpetik hastalıklara yol açabilirken, tip 2 sadece genital herpetik hastalıklardan sorumludur. HSV tip I klasik olarak ağız ve dudak çevresindeki uçukların nedenidir. Virüs cinsel yolla (HSV tip 2) yada hastalık sırasında direkt yaraya temasla bulaşır. Virüsle bir kez bulaştıktan sonra vücuttaki sinir köklerinde latent (gizli) döneme geçer ve ömür boyu vücutta kalır; bu nedenle de kalıcı bağışıklık sağlanmaz. Dönem dönem virüs aktive olup tekrar hastalığa ve şikayetlere neden olabilir.

Genital Herpes Enfeksiyonu

Primer Enfeksiyon: İlk kez virus bulaştığında ortaya çıkan hastalıktır. Genellikle neden HSV tip 2’dir. HSV tip 2 bulaşan her hastada hastalık bulguları oluşmaz. Virusle temas etmiş insanların sadece 1/3’ünde klasik hastalık tablosu oluşur. Genital bölgede, ağız çevresinde oluşan uçuklara benzer lezyonlar ve yaralar meydana gelir. Primer enfeksiyonda virusun alınmasından sonraki 3-6 gün içinde genital bölgede kırmızılık, kaşıntı başlayıp, ağrılı içi sıvı dolu ufak lezyonlara (vezikül) dönüşür. Kasıklardaki lenf bezleri şişer ve ağrılı hale gelirler. Veziküller açılır ve ağrılı açık yaralara dönüşürer. 2-4 hafta içinde bütün şikayetler ortadan kaybolur.

Reküren (tekrarlayan) enfeksiyon: Genellikle geçirilen ilk hastalıktan sonra oluşan alevlenmelere denir ve daha az şiddetlidirler ve hafif şekilde atlatılırlar.

Bebeğe Herpes enfeksiyonu 3 şekilde geçebilir.

1) Bebek rahimdeyken plasenta aracılığı ile (%5)

2) Doğum sırasında (%85)

3) Doğum sonrasında (%10)

Erken gebelik döneminde ilk kez geçirilen herpes enfeksiyonunun yapılan araştırmalarda düşük riskini arttırmadığı bulunmuştur. Fakat gebeliğin ilerleyen dönemlerinde erken doğum riskini arttırdığı saptanmıştır. Gebelikte HSV kapılması nadir bir olay olduğundan yeni doğanda herpes enfeksiyonu sık karşılaşılan bir durum değildir. Gebelikte ilk kez herpes enfeksiyonu geçiriliyor olması daha sık yeni doğan herpesine neden olurken reküren (tekrarlayan) enfeksiyon geçiren gebelerde yeni doğan herpesi oldukça nadir olarak (%4-5) görülür. Yeni doğanda herpes hastalığı 3 şekilde meydana gelir: %45’inde deri, göz ve ağız (iyi seyirli), %30’unda merkezi sinir sistemi (kötü seyirli), %25’inde organ sistemleri (kötü seyirli) etkilenir. Yaygın organ tutulumu olmayan herpes hastalığı olanlar antiviral tedaviye iyi cevap verir. Fakat yaygın tutulum olan bebeklerde tedaviye rağmen hastalık %30 ölümle sonuçlanır ve yaşayanların da yarıya yakınında kalıcı hasarlar kalır. Gebelikte tekrarlayan genital herpes alevlenmeleri olan hastalara 36. haftadan itibaren doğuma kadar asiklovir verilerek hastalık baskılanır. Bu ilacın gebelikte kullanımı güvenlidir. Doğum eylemi başladığı sırada ya da annenin suyu geldiğinde genital bölgede yukarda bahsedilen yaralar yoksa normal doğum tercih yaptırılabilir fakat söz konusu zamanda herpetik lezyonlar izleniyorsa sezaryen ile doğum yapılması önerilir. Anne bebekten ayrılmamalıdır. Bebeğin annenin hastalığından etkilenip etkilenmediği araştırılmalıdır. Anne asiklovir kullanırken anne sütü vermesinde bir sakınca yoktur. Annenin en başta dikkatli el yıkamak olmak üzere temel hijyen kurallarına uyması doğum sonrası bebeğe hastalığın bulaşmasını önlemede esastır.

Suçiçeği (Varicella Zoster) 

Hastalığın etkeni Herpes virus ailesinden varicella zoster adlı bir türdür. Erişkinlerin %95’i enfeksiyonu geçirmiş ve bağışıktır. Enfeksiyona karşı bağışıklığı olmayan suçiçeği geçirmemiş ergenlerde ve erişkinlerde 2 doz olacak şekilde suçiçeği aşısı yapılması önerilir. Gebelerde bu aşı canlı virüs aşısı olduğundan uygulanması önerilmez. Suçiçeği geçiren bir hasta ile temas eden gebeye daha önce suçiçeği geçirmediyse 96 saat içinde varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır. Anne hastalığı daha önce geçirip geçirmediğini bilmiyorsa kanda Varicella Ig G antikoruna bakılır. Gebeliği sırasında suçiçeği geçirildiği takdirde bulaşıcılık ve doğumsal varicella hastalığı bakımından özellikle 13–20. gebelik haftası risklidir. Doğumsal varicella hastalığında bebekte göz, beyin ve böbrek etkilenir. Cilt ve kemikte şekil bozuklukları gelişir. Gebeliğin son dönemlerinde annenin suçiçeği geçirmesi durumunda ise bebekte sadece suçiçeği döküntüleri olur. Eğer annede suçiçeği doğumdan önceki 5 gün içinde veya doğumdan sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkarsa anneden bebeğe hastalıktan koruyacak olan antikorlar daha geçmemiş olduğundan bebeğe mutlaka varicella zoster immunglobulini yapılmalıdır.

HPV Enfeksiyonu (Kondilomlar) 

Sıklıkla HPV tip 6 ve 11dış genital siğillerden sorumlu virüslerdir. Gebelikte genital siğil tespit edildiğinde lezyonlar genellikle doğumdan sonra azalır veya yok olurlar. Dolayısıyla gebelikte genital siğillerin mutlaka tedavi edilmesi gerekmez. Gebelikte tedavide asetik asit, kriyoterapi veya lazer ablasyon kullanılabilir. Diğer tedavi yöntemleri bebeğe olumsuz etkileri olasılığı nedeniyle tercih edilmez. Doğum sırasında HPV’nin bebeğe bulaşması oldukça nadir görülür. Vajen içinde aktif siğilleri bulunan kadınlarda sezaryen ile doğum önerilmektedir.