Kan Uyuşmazlığı (Rh/rh Uygunsuzluğu)

Kan Uyuşmazlığı

Anne kan grubunun Rh (-) negatif , babanın ise Rh (+) pozitif olması durumuna Rh uygunsuzluğu (kan uyuşmmazlığı) denir. Rh uyuşmazlığı olan çiftlerin doğan bebekleri Rh (-) ise bir problem yoktur ancak bebek Rh (+) ise, var olan kan uyuşmazlığı nedeniyle Rh immunizasyonuna (etkileşme)  yol açabilir. Rh uygunsuzluğu yani kan uyuşmazlığı ile rh immunizasyonu farklı şeylerdir, karıştırımaması gerekir. Rh immunizasyonu, her gebelikte olmayan ve bazı kan uyuşmazlığı olanlarda gelişebilen bir sorunlar zinciridir.

Anne kan grubunun Rh negatif, babanın ise Rh pozitif olması dışındaki hiç durumda kan uyuşmazlığı olamaz. Kan grupları üzerinde çalışmalar sürerken bazı insanların kanlarında bulunan alyuvarlarda Rhesus faktörü adı verilen bir maddenin varlığı ortaya çıkarılmıştır. Rhesus faktörü kısaca Rh faktörü olarak belirlenmektedir. Rh faktörü pozitif (+) ve negatif (-) işaretleriyle belirtilir. İnsanların yüzde 85’inde Rh faktörü pozitif olarak vardır. İnsanların yüzde 15’inde ise Rh faktörü yoktur ve bu insanlar Rh (-) olarak belirlenir.

Rh uygunsuzluğu varlığında eğer bebek pozitif ise gebelik ya da doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına bebek kanındaki eritrositler (kırmızı kan hücreleri) geçer. Bu eritrositler üzerinde bebeğe ait Rh antijenleri vardır. Anne kanında, Rhesus faktörü olmadığı için bebeğinden kendisine geçen bu Rh antijenini  annenin savunma mekanizması bir düşman olarak algılar ve kendisini ondan korumak amacı ile anti Rh antikoru üretir.  ilk gebelikteki bebek bir zarar görmez ancak bir sonraki gebelikte de bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki, bu ilk gebelikte oluşmuş anti Rh antikorlar, bebeğe geçer ve bebeğin kanında eritrositlerin parçalanmasına ve bebekte kansızlığa (anemi) neden olur. Etkilenmiş bebeklerde ultrasonda tipik olarak hidrops fetalis tespit edilir. Bebekteki kan tablosunun bozulması sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşluklarında biriken sıvı, hidrops fetalis denilen, bebeğin vucudunun su toplanması ile seyreden tablonun nedenidir. Etkilenmenin şiddetine bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm dahi görülebilir.

Düşük, kürtaj, dış gebelik, amniosentez, CVS, kordosentez gibi girişimler sonucu da bebek kanının anneye geçmesi ve annenin bunlara karşı antikor oluşturması mümkün olabilmektedir.
Bu durumlarda annenin etkilenmesini önlemek amacıyla 72 saat içerisinde Anti-D iğnesi yapılması önerilmekle beraber 14-28 gün içerisinde yapılabileceği bildirilmektedir.

Kan uyuşmazlığı (Rh/rh uygunsuzluğu) olan hastalarda ilk kontrolde indirekt coombs testi (İCT)’nin negatifliği halinde düşük ihtimalle olsa da antenatal dönemde Rh izoimmunizasyonu gelişme olasılığı nedeniyle, 20. haftadan itibaren dörder haftalık aralıklarla İCT tekrarlanmalıdır. İCT’i negatif olan gebelere, öncelikle 28. haftada 300 mikrogram anti-D gamma globulin (halk arasında kan uyuşmazlık iğnesi denir) ile proflaksi yapılmalıdır. Bu dönemde proflaksi uygulanmasının amacı doğuma kadarki 12 haftalık süre boyunca oluşabilecek fetustan-anneye kanamaları karşılayabilmektir. İmmunize olmamış bir gebede proflaksi için en önemli dönem doğumdur. Doğumu takiben bebeğin kordon kanından direkt coombs testi (DCT) ve bebek kan grubu çalışılmalıdır. DCT’nin negatif ve bebek kan grubunun Rh(+) olması halinde anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlığı iğnesi) tekrarlanmalıdır. Bu annede antikorların oluşmasını engelleyerek bir sonraki gebeliğin bu antikorlar tarafından etkilenmesini engeller.

ICT testinin pozitifliği durumunda ise titrasyon çalışılmalıdır. 1/16 ve altındaki titrasyonlarda fetus için intrauterin dönemde risk yoktur. Bu durumda 2-4 hafta aralıklarla İCT’ni tekrarlamak yeterli olacaktır. İCT pozitifliği 1/16’nın üzerinde olmadıkça gebeliğe müdahale edilmez. Titrasyonun 1/16 veya üzerinde olması durumunda etkilenmenin ciddiyetini araştırmak için amniosentez, kordosentez ve USG gibi ileri tetkiklere geçilmelidir. Hastalık ciddi düzeyde ise anne karnında bebek kanını değiştirmek gerekebilir.
A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık olur mu?
Anne ve bebek arasında A, B, O kan gruplarına bağlı uyuşmazlık da görülebilir. Bütün gebeliklerin yüzde 20’sinde görülen bu uyuşmazlık teorik olarak mümkündür ancak pratikte önemi yoktur çünkü etkilenme çok hafif olur. Bu nedenle pratikte ABO uyuşmazlığı araştırılmaz ve bunu önlemek amacıyla herhangi bir ilaç yapılmaz. Anne 0 grubu, fetus A1 veya B grubu olduğunda bu tür uyuşmazlıktan bahsedilebilir. Bu durumda etkilenmenin ve aneminin pratikte önemsiz derecede hafif olmasının nedenleri: Bu durumda antikorlar çoğunlukla plasentayı geçemeyen IgM yapısındadır, az sayıda IgG yapısında antikor oluşur. ABO antijenleri eritrositlerin yüzeyinde az miktarda bulunur. ABO antijenleri fetustaki tüm dokularda bulunur bu nedenle antikorlar tüm dokulara bağlanır ve eritrositler üzerindeki etki minimal olur.

Anne ve fetus arasında ABO kan gruplarına bağlı uyuşmazlık ve Rh uyuşmazlığı birlikte varsa ABO uyuşmazlığı Rh uyuşmazlığı şiddetinin azalmasını sağlar. Çünkü anneden fetusa geçen ABO antikorları fetusta Rh antijenlerinin kısmen hasara uğramasını sağlar.

Anneanne Teorisi (Grandmother Theory) Nedir?

Bu ilginç teorideki duruma göre anneden bebeğe geçen Rh antikorlarının kaynağı bebeğin anneannesidir. Bebek rh (+), anne rh (-), anneanne rh (+)’dir.
Burada anneannenin hamileliği sırasında olan fetomaternal kanama fetusun  anti-d antikorlar oluşturmasına neden olmuştur (normaldekinin tersi şekilde). Yani fetus daha anne karnında sensitize olmuştur. Fetus doğumdan sonra erişkin yaşa gelip hamile kaldığında bebeği rh (+) olursa kendisinde daha önceden oluşan anti-d antikorlarını bu sefer kendi bebeğine geçirecektir ve bebekte hastalık meydana gelebilecektir.